年2月5日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第64次研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，参加者包括消化内科曾欣教授、影像科钱懿主治医师、介入科孟小茜主治医师、肿瘤科原凌燕主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科侍力刚主治医师主讲《胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识（）》、普外四科冀蒙医师主讲文献《InactivationofDNArepairtriggersneoantigengenerationandimpairstumourgrowth》；第二部分为四例肿瘤患者的诊断和治疗讨论。
第一部分：学术讲座
一、普外四科侍力刚主治医师——《胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识（）》为了规范胰腺术后外科常见并发症的诊治，年发布了国内胰腺术后外科常见并发症的专家共识。经过7年临床实践并参考国内外最新研究进展及指南共识，推出版中国专家共识，更新相关定义及观点，新增部分重要内容，并对以往共识中模糊概念进一步加以说明和修订。
1、胰瘘
定义：胰瘘是胰腺导管上皮与其他上皮表面的异常通道，内有源自胰腺富含酶类的液体。
诊断标准：术后≥3d任意量的引流液中淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度上限3倍以上，同时必须有相应临床表现。
分级：胰瘘根据严重程度分为：生化漏、B级和C级，C级胰瘘预后较差。
分类：混合瘘后果较严重；单纯瘘预后相对较好。
胰瘘相关的因素：胰腺质地柔软、胰管直径细（5mm）、术中出血量多（ml）和高危病理类型（除胰腺癌或慢性胰腺炎外的其他疾病）。
预防：术前改善营养状况；选择熟练术式和高质量的吻合是减少胰瘘关键；高危患者可使用生长抑素及其类似物；常规放置胰周引流管。
治疗：（1）非手术治疗：引流、控制感染、营养支持、建议使用生长抑素或类似物。（2）手术治疗：残胰切除或保留胰腺功能的手术。
2、胆瘘
定义：胆瘘是胆汁通过胆道系统的破口（或胆肠吻合口）流出胆道系统至腹腔或体外的异常通道。
诊断：常可通过观察腹腔引流液得以明确。对于未放置腹腔引流管或引流不通畅者，需要结合临床表现和影像学检查进一步明确。最简单最具确诊价值的诊断方法是诊断性腹腔穿刺。
治疗：（1）常规支持治疗；（2）通畅引流；（3）手术治疗。
预防：确切黏膜对黏膜的胆肠吻合术、确保胆管断端的良好血供、缝合针距适当、避免吻合口张力、T管留置、缝线改进、有效的引流管放置等，理论上均有降低胆瘘发生率的可能。
3、乳糜瘘
定义：术后≥3d从引流管、引流管口或伤口引出乳糜样液体，无论引流液量的大小，只要三酰甘油浓度mg/L（1.2mmol/L）即可诊断为乳糜瘘。
分级：A级：自限性。B级：限制肠内营养或全肠外营养；长时间保留引流管；药物治疗。C级：症状严重，需介入、手术等，或转入ICU，甚至导致死亡。
预防：明确高危人群（女性、肿瘤侵犯后腹膜或主要血管、慢性胰腺炎、新辅助治疗后）；避免盲目扩大淋巴结清扫范围；合理预防性抗凝等。
治疗：饮食控制；生长抑素及其类似物；介入及手术治疗。
4、术后出血
定义：胰腺手术后发生的出血，常表现为腹腔引流管或胃肠减压管内出现血性液体，亦可表现为便血，可伴有心率、血压等生命体征的改变及血红蛋白浓度的下降。
评价：出血部位：腹腔、消化道；出血时间：早期（术后24h内）、迟发出血（24h后）；严重程度：轻度、中度、重度。
诊断：临床观察指标包括血压、心率、尿量等生命体征，以及引流物性状和引流量等，实验室检查包括血红蛋白、血细胞比容、红细胞计数等指标。辅助检查包括超声、CT、血管造影及内镜等。值得注意的是，术后出血的严重程度是动态变化的。
治疗：（1）轻度早期：非手术治疗；（2）中重度早期出血：腹腔出血建议手术、消化道出血建议介入、内镜；（3）迟发出血：多为中重度，首选介入、内镜，不能控制应手术探查。
预防：早期出血多与术中止血不确切或患者凝血功能异常有关；迟发性出血多与吻合口漏、腹腔感染、吻合口溃疡等有关。
5、腹腔感染
定义与诊断：手术3d后患者出现畏寒、高热、腹胀、肠麻痹等，并持续24h以上，实验室检查结果显示白细胞计数明显升高、伴或不伴低蛋白血症和贫血，同时影像学图像可见腹腔内液体积聚。可以基本诊断为腹腔感染，穿刺抽出液为脓性或液体中检出细菌可以确定诊断。CT和超声检查有助于定位诊断。
治疗：外科治疗首选超声或CT引导下经皮穿刺置管引流。非手术治疗：腹腔感染确诊1h内即应开始抗菌治疗，推荐广谱抗生素作为初始经验性治疗，根据感染控制情况，可考虑提高抗生素级别或联合用药，并根据药敏结果调整敏感抗生素。
6、胃排空延迟
定义：在排除：（1）肠梗阻、吻合口狭窄、吻合口水肿等机械性因素，（2）由于二次手术需要再次置入胃管，（3）术后3d因仍需要气管插管而留置胃管等其他非胃排空功能减弱的情况，同时上消化道造影证实未见胃蠕动波并伴有胃扩张时，出现以下情况之一者，可诊断为术后胃排空延迟：（1）术后需置胃管时间超过3d；（2）拔管后因呕吐等原因再次置管；（3）术后7d仍不能进食固体食物。
分级：根据术后留置胃管时间及恢复进食时间将胃排空延迟分为A、B、C三级。
预防与治疗：手术方式可能是影响胃排空延迟的因素，目前对于术后胃排空延迟尚无成熟的治疗模式和方法。
二、普外四科冀蒙医师——《InactivationofDNArepairtriggersneoantigengenerationandimpairstumourgrowth》冀蒙医师为我们详细讲解了一篇年12月发表在《Nature》杂志的实验研究。一些肿瘤抑制基因参与细胞分裂过程中DNA错配修复（DNAmismatchrepair，MMR)。DNA复制后的错配修复由一些蛋白参与，包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2。当MMR机制缺陷时，癌细胞表现出微卫星不稳定性的特征（microsatelliteinstability，MSI）。近期研究结果表明，MSI肿瘤对免疫检查点阻断剂反应很好，猜测高突变负荷能促进免疫治疗。
在结直肠癌、乳腺癌和胰腺癌小鼠癌细胞中，从基因层面使基因MLH1失活，这些MMR缺失癌细胞的生长在体外和免疫缺陷小鼠移植瘤模型中与MMR非缺失对照组癌细胞相似；相反地，在同系免疫正常小鼠移植瘤中，MMR缺失癌细胞生长明显受抑制。MMR的失活增加了肿瘤突变负荷并导致动态变化的突变谱，同时导致肿瘤新抗原的持续更新，进而可改善机体免疫监督。
人结肠癌细胞对替莫唑胺获得性耐药导致的MMR失活，同样增加肿瘤突变负荷，促进新抗原持续更新，从而触发小鼠移植瘤模型的免疫监督作用。
这些结果表明，针对DNA修复过程化疗可以增加肿瘤细胞的新抗原的生成，这可能成为一种潜在的治疗方法。
第二部分：病例讨论
一、普外四科朱洪旭主治医师——《胃癌伴阻塞性黄疸一例》患者42岁男性，因“皮肤巩膜黄染15天”入院。患者于15天前无明显诱因开始出现皮肤巩膜黄染，进行性加重，伴小便颜色加深，-01-24外院行胃镜+组织活检：胃体近胃角可见不规则溃疡改变，表面少苔，质地脆。胃角可见1.5cm隆起病灶，质地脆。胃窦黏膜增粗及颗粒状改变，黏膜血管纹理显露，色泽灰暗，皱襞细小，见散在隆起糜烂，质地软。活检病理：“（胃体近胃角）中分化腺癌”。02-01外院查上腹部增强CT：“胃角部胃癌伴胃周多发转移；肝内胆管扩张，胆总管强化小结节，肿瘤考虑；胆囊内高密度影，胆囊壁水肿考虑。回盲部结构紊乱，部分小肠积液扩张，盆腔少量积液”。入院后查体：皮肤巩膜黄染，锁骨上淋巴结未及，脐部可及一质硬结节，大小约1×1cm，腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。入院查肝功能：TBILumol/L↑，DBILumol/L↑，ASTU/L↑，ALTU/L↑，γ-GTU/L↑，AKPU/L↑，Alb45g/L；肿瘤指标：CA19-U/ml↑，CA.12U/ml↑，AFP、CEA、CA、CA15-3均正常。血常规、肾功能、凝血、电解质均正常。
影像科钱懿主治医师：该患者上腹部CT可见胆囊内有结石，胃体、胃角部胃壁增厚，以延迟期强化为主，肝外胆管扩张不明显，肝内胆管轻度扩张，肝十二指肠韧带结构紊乱，腹膜后、腹腔干周围无肿大淋巴结，网膜未见明显转移灶，胆总管内似可见一高密度影，不能排除胆总管结石可能，可行MRCP进一步协助诊断。
消化科曾欣教授：胃癌晚期出现盆腔种植时，直肠指检于膀胱（子宫）直肠窝内可扪及结节，对于有盆腔积液或进展期胃癌患者均需予以直肠指诊；如患者有腹膜转移，往往会引起广泛的难治性腹水。
普外科邵成浩主任：该患者胃癌诊断明确，目前首先要明确阻塞性黄疸的原因。如为胃癌肝门部淋巴结转移压迫胆管引起的阻塞性黄疸，目前没有消化道梗阻表现，建议先行减黄、保肝治疗，待肝功能恢复后予以化疗；如为胆总管结石引起的阻塞性黄疸，在排除远处转移的情况下，可考虑行手术治疗。该患者脐部可触及一质硬结节，需排除为胃癌经肝圆韧带转移至脐部可能，建议行PET-CT检查，判断有无远处转移。目前患者胆红素较高，先行PTCD减黄治疗，并可根据术中胆道造影结果协助判断阻塞原因是转移淋巴结外压还是胆道结石嵌顿，从而制定下一步治疗。
二、普外四科朱洪旭主治医师——《胰头占位一例》患者72岁男性，因“皮肤、巩膜黄染10天”入院。患者于10天前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，小便呈浓黄色，无皮肤瘙痒，上腹部时有胀满不适，无恶心、呕吐、发热等症状，外院查上腹部增强CT示：“肝内胆管及胆总管扩张，胰头见一3.5×3.0cm肿块”既往体健。入院后查体：全身皮肤、巩膜黄染，腹平软，腹部无压痛，无反跳痛，全腹未扪及包块，肠鸣音正常，未见腹壁静脉曲张，肝脏及脾脏肋下未及。入院查血常规：WBC3.2×/L↓，RBC4.19×/L；肝功能：TBumol/L↑，DBumol/L↑，Alb39g/L↓，ALTU/L↑，ASTU/L↑，r-GTU/L↑，AKPU/L↑；肿瘤指标：CA19-U/ml↑，AFP45.2ug/L↑，CEA、CA、CA15-3及CA均正常；肾功能、凝血、电解质均正常。02-01我院EUS示：胰头占位，慢性浅表性胃炎伴糜烂，糜烂性十二指肠炎，FNA结果尚未回报。
影像科钱懿主治医师：该患者CT表现为胰头部一个边界不清的低密度病灶，动脉期强化低于正常胰腺，肝内胆管及胆总管扩张，胆囊明显增大，张力高，主胰管轻度扩张，首先考虑为胰头癌，炎性肿块待排。
消化内科曾欣教授：该患者超声内镜下见胰腺呈网格状回声，胰头部实性低回声，大小约3×3.2cm，边界尚清晰，内部回声不均匀，部分向周边浸润，其上方胆总管扩张，远端胰管轻度扩张，其旁可见数枚肿大淋巴结，直径约0.6cm，首先考虑为胰头癌。
普外科邵成浩主任：该患者的影像学表现与一般典型的胰头癌表现稍有差别，远端胰管扩张不明显，胆管的“截断”征不明显。典型的胰头癌或慢性胰腺炎胰头炎性包块诊断并不难，但非典型的胰头包块的定性诊断在术前、有时即使在术中也常常是困扰手术。一种诊断方法常常难以做出准确判断，需要联合EUS、EUS-FNA、CT、PET-CT等多种方法以提高诊断的准确性。对于不典型病例，影像学上以下几点有助于两者鉴别：（1）肿块型胰腺炎胰头增大但外形光整，无明显分叶，密度较均匀，等于或略高于胰腺实质，部分强化可高于或类似于邻近胰腺实质，而胰头癌边界不清，肿块大时可呈分叶状，密度不均匀，部分可见肿瘤内部液化坏死区，胰腺癌是乏血供肿瘤，强化低于正常胰腺；（2）肿块型胰腺炎胰管改变常表现为不规则扩张，管壁不光滑，部分病例可见变细的胰管贯通病变区域，常合并胰管结石或胰腺实质钙化，胰腺癌则常表现为胰头段胰管截断，体尾部胰管壁光滑扩张；（3）肿块型胰腺炎胆管改变常表现为胆总管下段扩张渐行变细并终止于胰头区，胆总管下端管壁呈环形强化，肝外胆管较肝内胆管扩张显著；而胰腺癌胆管改变常表现为病灶处胆总管中断同时伴有近端胆管的中重度扩张，呈软藤样；（4）胰头癌常伴有胰周血管及胰后脂肪层浸润侵犯；肿块型胰腺炎对周围的侵犯不明显。有文献报道用EUS-FNA对胰腺癌的灵敏度和特异度分别为92.6%和88.6%，但EUS-FNA存在一定的假阴性率，因此，对临床症状和影像学倾向为恶性的胰腺占位不能仅根据阴性结果排除。此外，近年来新建立的EUS组织弹性成像技术和EUS声像图组织定征技术对肿块型胰腺炎和胰头癌的鉴别有较高价值，可通过判定肿块的硬度、血流和回声等信息，为二者鉴别提供更丰富的信息。结合该患者EUS表现为胰头部肿块为浸润性生长，伴有CA19-9升高，既往无慢性胰腺炎病史，考虑胰腺癌可能大，待FNA病理结果回报，如证实为胰腺癌，限期行根治性胰十二指肠切除术。
三、普外四科侍力刚主治医师——《胰体癌新辅助化疗后一例》患者60岁女性，患者4月余前因“中上腹不适”医院就诊，行上腹部增强MRI发现“胰体癌伴腹腔动脉侵犯”。经EUS-FNA确诊胰体癌，因肿瘤范围较大且累及腹腔干，故予以FOLFIRINOX方案（14天方案×6次）行新辅助化疗，化疗期间患者耐受情况尚可，体重无明显变化。-11-03及-01-29复查上腹部增强MRI，经评估后肿瘤范围较-09-22缩小。-01-25PET-MRI：“胰腺MT治疗后，胰体、尾异常信号灶，FDG摄取增高，考虑病灶仍有肿瘤活性，目前未见明确远处转移征象”。治疗过程中监测CA19-9逐渐增高：.2U/ml↑（-09-14），.6U/ml↑（-10-26），.0U/ml↑（-11-16），.0U/ml↑（-12-15），.6U/ml↑（-01-11）。既往甲亢病史，曾接受内照射治疗（具体不详）。入院查体：皮肤巩膜无黄染，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，全腹未扪及包块。入院血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常，肿瘤标志物：CA19-.1U/ml↑，CEA11.98ug/L↑，AFP、CA、CA15-3、CA72-4均正常。
影像科钱懿主治医师：患者-01-29影像学检查可见胰腺体部一长约4cm的分叶状多房囊性病变，T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈不均匀高信号，其内可见粗细不均分隔，增强扫描囊壁及分隔呈明显强化，其上游胰管扩张，脾静脉局部受压变细，可见胰源性门脉侧支形成。考虑为胰体部多房囊性病变，考虑为囊腺癌。与前片相比，肿瘤大小稍有缩小，与腹腔干间隙较前稍清晰。
肿瘤科原凌燕主治医师：该患者外院EUS-FNA确诊胰体癌，行FOLFIRINOX方案新辅助化疗6次，影像学评判为SD，我们注意到了，该患者在新辅助化疗期间，肿瘤标志物CA19-9逐渐升高，一般说明肿瘤仍有进展，但是我们肿瘤科也进行过文献报道，化疗诱导的肿瘤标记物一过性升高在常见肿瘤中均有发生，包括肺癌、胃癌、结肠癌、乳腺癌和肺癌。不能仅凭肿瘤标记物的升高断定化疗无效，应该结合患者影像学和症状等临床资料综合判断疗效，以免错误地更换治疗方案。
普外科邵成浩主任：该患者从影像学检查示胰腺体部囊实性占位，动脉期可见囊壁强化，远端胰管扩张，化疗后囊性成分较实性成分增多，外院穿刺病理示胰腺癌，该患者诊断考虑为胰腺癌或粘液性囊腺癌，侵犯脾动脉、肝总动脉，胃十二指肠动脉无侵犯，腹腔干根部无侵犯，化疗后肿瘤大小无明显进展，实性成分较前缩小，PET-MRI未见远处转移，但肿瘤标志物CA19-9进行性增高，目前联合腹腔干切除可以达到R0切除，和患者充分交待手术风险，可考虑行联合腹腔干切除的胰体尾脾脏切除术。
四、普外四科王霆医师——《胰体尾占位一例》患者64岁女性，因“间断上腹部疼痛伴腰背部放射痛2周”入院。患者于2周前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈刺痛，伴相应部位背部放射痛，无发热、乏力、恶心、呕吐、厌食、心慌、气急等，间断发作。01-20外院查心电图未见异常，查胸部CT示胰腺边缘略模糊，周围可疑少许渗出。遂进一步查血CA19-.88U/ml↑，上腹部CT增强示“胰腺体部占位，考虑胰腺癌”。既往有高血压病史5年，目前血压控制良好。入院查体：皮肤巩膜无黄染，中上腹部有深压痛，无反跳痛，未及明显肿块。入院后查肿瘤标志物：CA19-.7U/ml↑、CEA7.35ug/L↑，AFP、CA、CA15-3、CA72-4均正常；血常规、肝肾功能、凝血功能均未见明显异常。
影像科钱懿主治医师：该患者CT表现为动脉期乏血供胰体部占位，伴脾动脉、脾静脉侵犯，远端胰管扩张，胰腺萎缩，符合胰腺癌影像学特点，可诊断为胰体癌。
普外科邵成浩主任：患者肿瘤标志物CA19-9升高，影像学表现典型，首先考虑胰体癌，伴脾动脉、脾静脉侵犯，脾静脉血流尚通畅，未出现胰源性门脉高压，该肿瘤与后腹膜间隙尚清，无明显浸润，未见明确腹腔干、肠系膜上动静脉累及及淋巴结转移，可R0切除，手术指征明确，故拟行根治性胰体尾脾脏切除术。
作者：汤靓编辑：杨光
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年02月05日
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