引言子宫内膜异位症定义为位于子宫外的子宫内膜腺或间质。病变最常见于影响腹膜和卵巢的骨盆，并可能影响胃肠道和泌尿道。估计子宫内膜异位症的患病率是所有育龄妇女的5—15%。在一些亚组中，如不孕妇女的患病率较高，20%至48%。它是一种良性、炎症和雌激素依赖的状态，在育龄妇女中最为常见。症状可以从最小到高度衰弱不等。盆腔疼痛和不孕症是最常见的症状。在某些情况下，症状可以显著地影响生活质量，尤其是在骨盆解剖结构完全扭曲的情况下。病变最常见于影响腹膜和卵巢的骨盆，并可能影响胃肠道和泌尿道。该病可根据部位划分，有三种经典的不同表现：腹膜内膜异位症、卵巢子宫内膜异位囊肿（子宫内膜异位囊肿）和深层浸润性子宫内膜异位症，其定义为子宫内膜异位症浸润腹膜超过5毫米。一些患者也可以将它们组合在一起，即使所有的形式都在一起。子宫内膜异位症目前根据美国生殖医学协会（ASRM）系统分期，在年中被广泛接受，将子宫内膜异位症的程度分为I（最小）至IV（重度）。已经开发了几种不同的分类子宫内膜异位症的标准。不幸的是，所有的分类都是主观的，与症状和生育结果相关不良。广泛接受的和临床意义重大的分类系统的建立仍然是难以捉摸的。Adamson和Pasta已经开发了子宫内膜异位症生育指数，这已被证明是一种手段，预测非IVF怀孕率在子宫内膜异位症手术评估的患者。最近，一个新的分期系统的基础上超声诊断深部，浸润性疾病也已提出。美国妇科腹腔镜医师协会（AAGL）正在开发一种新的子宫内膜异位症分类系统。子宫内膜异位症的治疗可以是外科手术或临床，包括药物，如孕激素、口服避孕药、促性腺激素释放激素类似物和止痛药。然而，许多外科医生声称，最好是进行微创外科手术干预，而不是多年的临床治疗的副作用。此外，由于几乎所有用于治疗子宫内膜异位症的药物干扰排卵，保守手术是寻求怀孕的理想选择。在大多数情况下，治疗需要一个多学科的团队，能够提供最激进的方法需要，也避免任何法医学的影响。病人咨询。我们需要一个可靠的非手术方法来诊断这种高度流行的疾病，并确定在术前评估盆腔病变的程度和位置，以便更好地规划手术方法。临床怀疑可经阴道超声或磁共振成像证实，这是有用的和最常用的工具来估计病变的程度。诊断子宫内膜异位症的诊断仍然是一个进退两难的问题，由于最不寻常的症状所造成的最多样化的形式。彻底的病史和细致的体格检查对诊断怀疑是必要的。子宫内膜异位症的主要临床表现包括痛经，可能是原发性或继发性、性交痛、运动障碍、子宫出血性疾病、不孕症和慢性非循环性盆腔疼痛。患有子宫内膜异位症的妇女也可能出现类似于慢性疲劳的胃肠道、尿液逻辑、自主神经和非特异性症状。超过60%的子宫内膜异位症患者也有临床上相关的抑郁情绪障碍、抑郁或焦虑障碍。盆腔检查可提示深部浸润性子宫内膜异位症的诊断是在溃疡中出现疼痛结节和纤维化，但在确定疾病的程度上不是很准确。经临床检查，诊断直径大于3cm的深部子宫内膜异位症结节仅占50%。随着临床妇科医师的经验和认识，临床诊断得到了改善。然而，最重要的发现是，绝大多数子宫内膜异位症的病变将不会被临床诊断，而是通过补充检查。子宫内膜异位症的精确定位是最佳治疗计划和经阴道超声检查的关键经阴道超声诊断盆腔子宫内膜异位症，尤其是深层浸润性子宫内膜异位症是首选的影像学检查技术。术前系统超声评价专家超声学家可以准确评估深层浸润性子宫内膜异位症的存在和位置。子宫内膜异位症深结节累及后颈部、子宫骶韧带、阴道和直肠乙状结肠，应在术前评估中准确检测；超声检查可鉴别为异质性、低回声、有时呈针状肿块。通常，正常的子宫骶韧带在超声上是不可见的（当受到子宫内膜异位症的影响时，它们呈现低回声的增厚，在其周围的腹膜脂肪中可见规则或不规则的边缘）。病变可以是孤立的，也可以是延伸到阴道或其他周围结构的较大肿块的一部分。肠深部浸润性子宫内膜异位症通常出现在经阴道超声表现为低回声肌层增厚或低回声结节，伴有或不伴有高回声灶，边缘模糊。经阴道超声带肠道准备不仅能够确定大小，而且还可以确定病变的数量、肠壁的浸润深度和肛门边界的距离。经阴道超声检查或不使用前肠道准备是一个准确的检查术前和非侵入性检测直肠乙状结肠子宫内膜异位症。与磁共振成像、经直肠超声、计算机断层扫描和临床检查相比，它检测深度浸润性子宫内膜异位症具有较高的灵敏度（75～98%）。直肠深部浸润性子宫内膜异位症可能与第二肠病变相关，占54.6%。经阴道超声也是评估附件肿块的一种方法，并且在子宫内膜瘤的存在下，该方法显示最常见的与单眼囊肿相关的图像，其具有均匀的“磨玻璃”外观。子宫内膜异位症的诊断容易使用经阴道超声进行，其敏感性为90%，特异性为97%。子宫内膜异位症和疼痛的组合的存在应警惕中晚期疾病的可能性，并没有很好地响应药物治疗。吻卵巢征表明有严重的盆腔粘连。卵巢和输卵管子宫内膜在卵巢吻合术的妇女中更为频繁，分别为18.5%和2.5%和92.6%和33%。每个子宫内膜异位症和深层浸润性子宫内膜异位症病变应在三个正交平面上系统地测量，以获得长度（中矢状测量）、厚度（前后测量）和横向直径。子宫直肠陷凹的闭塞可分为一部分或全部，取决于一侧、左侧或右侧或两侧。使用经阴道超声预测重度深部浸润性子宫内膜异位症和子宫直肠闭塞的陷凹有助于规划多学科手术方法。磁共振成像深部浸润性子宫内膜异位症的术前定位是非常重要的，首先，决定手术干预是否被指示，其次是计划完整的手术切除，因为治疗的成功取决于根治性手术切除。磁共振成像现在常用于诊断子宫内膜异位症，它比其他诊断方法具有很大的优势，因为它可以同时对盆腔的前后室进行全面的调查，并提供有关区域的信息。腹腔镜检查和经阴道超声检查。这就是为什么广泛的盆腔粘连和输尿管受累都是磁共振成像检查的重要指标。当卵巢肿块的超声特征不确定时，磁共振成像是排除恶性肿瘤的影像学检查。子宫内膜异位症通常表现为高信号的脂肪-抑制T1加权成像的敏感性为90%，特异性为98%，准确性为96%。磁共振成像可能是有用的诊断多灶性子宫内膜异位症，以及在定义的解剖位置子宫内膜异位病变。在T1加权或脂肪抑制的T1加权磁共振成像中使用对比度增强的质量或高强度病灶强烈怀疑存在子宫内膜异位症的出血灶或高强度腔。在T2加权图像中可以看到一个低密度结节，肿块的组织接近骨盆肌肉。磁共振成像诊断盆腔子宫内膜异位症的敏感性和特异性约为90%。磁共振成像和经阴道超声在大肠直肠子宫内膜异位症的鉴别中有相似的结果。他们建议，这些方法可能有互补作用，在大肠杆菌子宫内膜异位症的确定取决于受影响的端。磁共振成像也有助于预测肠道肌肉浸润，敏感性为%，特异性为75%。直肠内引入超声凝胶改善了骨盆的解剖定义，增加了检测小肠病变的可能性；然而，很难确定肠壁的哪一层受到疾病的影响。由于矢状面T2序列的解剖分辨率更好，在肛门边界处的肠病变的距离的测量在骨盆磁共振中更准确。建议测量直肠和乙状结肠曲率时测量这个距离。手术治疗卵巢卵巢子宫内膜异位囊肿是一种囊性肿瘤，由卵巢内异位子宫内膜组织的存在引起。它具有厚、褐色、焦油样的液体含量，可以称为“巧克力囊肿”。在实践中，子宫内膜异位症腹腔镜手术患者的放射学诊断和内镜表现之间存在很大的差异，通常与手术密切相关。如腹膜、子宫、输卵管和肠等圆形结构。这是子宫内膜异位症最常见的表现之一。在子宫内膜异位症患者中，17-44%有卵巢子宫内膜异位囊肿。三分之一到二分之一的子宫内膜瘤患者会患双侧囊肿。关于子宫内膜瘤如何形成有三种理论。Hughesdon于年首先描述了这一点，其中他建议在子宫内膜植入物出血导致假性囊肿导致月经碎片积聚后，卵巢皮质会发生内陷。年Brosens等人通过卵巢镜检查证实，在大多数情况下，子宫内膜瘤是通过皮层内陷形成的，并且活性植入物位于内陷部位。第二个理论是子宫内膜瘤是由覆盖卵巢的体腔上皮化生引起的。最后，奈扎特等人。据推测，子宫内膜异位症可能发展为继发性功能性卵巢囊肿由位于卵巢表面的子宫内膜植入物的结果。在早期诊断腹腔镜手术中，子宫内膜瘤切除是理想的两个原因：第一，子宫内膜瘤大于1厘米大小是不可能自发解决的，第二，切除允许组织病理学检查和确认诊断。子宫内膜异位症的恶性转化风险为2.5%，最常见的是子宫内膜样癌或透明细胞腺癌。子宫内膜异位瘤被认为是假性囊肿。子宫内膜和卵巢皮质之间的卵裂平面并不总是清楚的。已经提出了保守腹腔镜治疗子宫内膜异位囊肿的几种技术。腹腔镜胆囊切除术仍是保守治疗子宫内膜异位囊肿的首选方法。经典的手术治疗子宫内膜异位卵巢囊肿是一种技术腹腔镜切除，牵引和收缩去除子宫内膜瘤囊。腹腔镜手术切除子宫内膜瘤与痛经、性交困难和非月经性盆腔疼痛有关。荟萃分析显示，剥离术是一种比引流或烧灼手术更好的方法，在疼痛症状复发，增加自然妊娠率，减少复发和再手术率。一些证据表明，囊肿引流年龄和汽化或热凝固可能对卵巢储备的危害较小。唐纳兹等人。提出了一种技术，包括剥去子宫内膜瘤壁的大部分使用剥离技术，然后使用CO2激光在剩余的子宫内膜瘤壁接近门。子宫内膜瘤的存在和子宫内膜异位囊肿的手术切除对卵巢功能和卵巢储备都有损害。在有症状且具有良好卵巢储备的患者中，单侧子宫内膜异位症和卵巢病变与恶性肿瘤相关的超声特征或不希望继续体外受精的患者，可以指示手术。但是这些妇女需要适当地告知卵巢储备下降的可能性。目前尚不清楚无症状卵巢子宫内膜异位症是否需要手术治疗，手术在该地区可能会损害相邻的正常卵巢组织。这个问题与几个妇女无关，因为所有子宫内膜异位症只有大约5～10%被认为是无症状的（图8.1）。直肠阴道子宫内膜异位症被认为是浸润性的，当病变在腹膜深度达到5毫米时，可能位于子宫直肠陷凹、膀胱子宫间隙和骨盆的其他区域。应该记住，一种形式的宫外浸润的疾病可能是后宫颈当一个受影响的区域位于阴道下第三和直肠之间。图8.1卵巢子宫内膜异位症。“亲吻卵巢”与子宫直肠陷凹的消亡直肠阴道子宫内膜异位症是容易识别的阴道后穹窿在直肠阴道隔触诊。数字阴道检查对宫颈和直肠乙状结肠子宫内膜异位症的敏感率分别为68和72%。相邻的肠道和骶尾部韧带的牵涉可能导致子宫直肠陷凹部分或完全闭塞。这种情况与不孕有关，经常是严重的盆腔疼痛、性交困难、性欲减退和肠道症状频繁。这是由于侵入灶的位置和邻近结构的受损神经支配。性交痛，尤其是与深部疾病有关，是子宫颈后子宫内膜异位症的一个特征，是由子宫内膜韧带中的子宫内膜异位症所证实的，以及被浸润性疾病和致密粘连所俘获的盆腔器官的不活动。目前手术治疗广泛用于症状性直肠阴道子宫内膜异位症。为此目的开发了多种外科技术，所有的目标是尽可能最大限度地减少疾病的柠檬酸还原。一般来说，在手术中，直肠、乙状结肠和输尿管应该被识别和分离，以便形成完全切除宫颈后子宫内膜异位症的病变。肠的参与有时需要肠道切除，正如宫旁浸润可能需要输尿管溶解，因为输尿管受累。因此，外科医生必须适应并准备好面对这些情况。这种手术的严重并发症特别是与无意的肠穿孔或瘘管有关。最常见的术后症状是尿潴留，可能是由于副交感神经丛损伤，导致暂时失神经膀胱。与肠段切除相关的尿潴留风险增加，但即使在不必要的情况下也可能发生。神经保留技术正在应用，大大减少时间，以恢复自发性排尿，减少残余尿量，并降低自我插管率出院。患者在执行手术前必须充分了解其性质。膀胱子宫内膜异位症患者在0.03～5%的时间内出现尿路感染。考虑到泌尿系统，膀胱是最常见的受影响器官80-84%，其次是输尿管15%，肾4%，尿道2%。对于循环性刺激性泌尿系统症状的患者，应考虑涉及膀胱的深部浸润性子宫内膜异位的假设，其表现为疼痛和无效的膀胱收缩以及尿路上皮中的微循环障碍，并伴随微或大血管性大量血尿。这些患者尿液培养一般为阴性。侵入性诊断技术包括膀胱镜检查和腹腔镜检查，但膀胱镜检查仍然是最具成本效益的测试之一。膀胱镜检查结果可能是正常的，因为腹膜源性病变；影响膀胱腹膜的小病灶不能通过膀胱镜检查看到。未能确定膀胱镜下血尿不排除膀胱子宫内膜异位症的可能性。在检查期间，膀胱镜检查可显示膀胱或穹窿后壁的管腔内肿块；它们可能是孤立的或多灶性的。计算输尿管孔与子宫内膜异位结节下缘之间的距离对于确定手术方法至关重要。在先前未手术的患者中，子宫内膜异位病变的骶缘与尿道间嵴之间的距离很少小于2厘米。病变可以活检，输尿管支架可以插入膀胱镜，如果必要的话。当子宫内膜异位症的骶缘与尿道间嵴之间的距离小于2cm时，建议行输尿管插管。膀胱症状性子宫内膜异位症的主要治疗方式是手术。在逼尿肌深度浸润的情况下，需要部分膀胱切除术。它包括解剖膀胱子宫腔以操作结节并隔离病变膀胱，以便随后切除整个肿块以及一些健康组织。膀胱缝合通常是通过一层完成的，在手术结束时，膀胱镜检查是必要的检查尿道的完整性和良好的共同照顾膀胱壁。在大多数情况下，这是一个简单的程序，具有良好的结果；一些系列显示疼痛缓解在95-%的患者。术后6天建议经尿道引流。输尿管受累会导致诊断延迟时出现严重并发症，如输尿管狭窄、肾积水和肾功能丧失。输尿管子宫内膜异位症既可以是内在的，也可以是外在的。外周型更常见，手术的目的是解放输尿管（输尿管解体）和输尿管减压；固有输尿管子宫内膜异位症是罕见的，浸润输尿管的多层。在所有患有子宫内膜异位症的妇女中，这一比例不到0.3%；另一个目标是用端部吻合或直接输尿管移植的输尿管部分切除术。大量浸润子宫内膜异位症的患者有输尿管侵犯的症状是无症状的。在14%的直肠阴道子宫内膜异位结节大于3厘米，输尿管受累。因此，术后尿路检查是推荐在后宫颈损伤妇女。该手术最严重的并发症是由膀胱去神经引起的神经原性膀胱，由子宫内膜异位症本身或手术切除引起的，这可能需要永久性导尿或膀胱促神经刺激剂的植入，通常是在年轻患者中。显著降低生活质量（图8.2）。图8.2膀胱子宫内膜异位症。箭头显示黑色病变累及腹膜和膀胱肌层。肠子宫内膜异位症患者的肠道受累可能有很大差异，估计为3.8～37%。肠内膜异位症可在小肠和肛管之间的许多区域发现，但肠内膜异位症的主要部位是直肠和直肠乙状结肠交界处；90%的病例中，肠内膜异位症的病变存在于直肠和乙状结肠。直肠和直肠乙状结肠交界处占65.7%，其次是乙状结肠17.4%、盲肠和回盲肠连接部4.1%、阑尾6.4%、小肠、7%和网膜1.7%。症状如紧张、抽搐、腹泻和便秘是由于结肠直肠受累引起的肠道习惯的改变；便血可能发生，但这是罕见的事件。作为鉴别诊断，人们应该记住肠易激综合征、孤立性直肠溃疡综合征和直肠肿瘤。深部浸润性子宫内膜异位症伴结肠直肠扩张的医疗治疗是不治疗的，它仅基于非甾体抗炎药、口服避孕药、孕激素、抗激动剂或促性腺激素释放激素激动剂的症状抑制，并且常常与标志性相关。此外，目前还不清楚医疗管理方法是否阻止疾病进展，尤其是在更严重的子宫内膜异位症与大肠扩张。然而，停止这些药物通常会导致复发。有一个普遍的共识，症状性子宫内膜异位症，特别是结肠直肠子宫内膜异位症，最好是通过一个单一的腹腔镜手术，以恢复盆腔解剖和改善疼痛，生活质量和生育能力。完全切除所有可见的病变被认为是适当的治疗，以减少复发。结直肠子宫内膜异位症的外科治疗基本上取决于肠壁的浸润深度、病变大小和受影响的肠道的病变数目，导致不同的手术方式。确定肠内膜异位症外科治疗的最佳策略必须考虑的重要特征是多灶性，其定义为子宫内膜异位病灶在主要病灶周围2cm处的存在，以及其多中心参与，其定义为：子宫内膜异位病变的存在超过2厘米的主要病变。分别在62%和38%的手术标本中观察到多灶性和多中心受累。其他相关参数包括肠病变与肛门边缘之间的距离、先前手术的数目以及相关骨盆病变的程度。两种手术技术用于治疗肠子宫内膜异位症：一种是结肠直肠切除术，涉及去除受该疾病影响的直肠段，另一种是子宫内膜异位结节的切除，无论是浅表的，深入的侵入还是肠的完全受累壁。可以使用“剃除”技术从小肠切除直肠浅部病变，这种方法可以在不打开直肠的情况下进行，并且应仔细评估和检查壁的完整性并通过空气泄漏试验进行检查。对于小的单个结节，可以安全地形成全直肠前壁的椎间盘切除术；只要有可能，结节切除应是结直肠切除术的首选选择，以防止不良的功能性肠结局更为频繁。男性接受结肠切除术。肠段切除的指征是肠袢的周长超过50%，多结节或结节大于3cm。据观察，肠损伤比内侧肌层浸润更深，通常超过直肠乙状窦周长的40%，因此这些病变通常需要节段性肠切除。最好保留直肠上动脉，并保留下腹神经和下腹神经丛，特别是当病变位于肛门边界处8厘米处时，这表明改善了性和泌尿功能。切除的肠段保留中肠，通过3厘米的腹部切口除去；或者阴道或直肠途径是在手术时间内应考虑的选择。结直肠段的制备后，使用圆形吻合器进行肠内转运的重建，完成端到端吻合。子宫内膜异位症复发率，肠道切除术后，已报告在4.7-25%的情况下，在超过2年的随访期。许多作者认为子宫内膜异位症的不完全切除是临床复发的主要原因。最常见的术后并发症是直肠阴道瘘和吻合口瘘；手术切除和阴道开口切除子宫内膜异位病灶或阴道吻合术是发生这些并发症的重要危险因素。梅尔曼等人。据报道，考虑到肠切除患者的吻合组，直肠阴道瘘55例（2.7%），吻合口积液30例（1.5%），盆腔脓肿7例（0.34%）。吻合口瘘主要发生在超低位吻合术，离肛缘不到10厘米，在这些病例中达到高达20%的高比率。图8.3肠内膜异位症。箭头指向结直肠交界处的子宫内膜异位结节。当涉及肠道，多学科的方法是强制性的。当需要妇科医师和外科医生协作时，腹腔镜子宫切除术治疗子宫内膜异位症是一种相对安全的方法（图8.3）。结论子宫内膜异位症是一种慢性的、激素失调的子宫疾病，具有高度可变的临床病程。因此，治疗应根据患者的个体需要设计。这并不意味着它应该任意选择。深部子宫内膜异位症手术的适应症是疼痛和/或不孕，目前尚不清楚是否有不引起疼痛的无肠阻塞的结节。如今，在没有临床症状的情况下，征象不应该是偶尔的影像学检查结果。医生应与患者讨论治疗的主要原因是急性或慢性子宫内膜异位症相关的疼痛还是尚未实现的生育意愿。如前所述，精确的术前评估疾病程度是必要的，以选择适合于个别病例的适当治疗。考虑到这些程序的复杂性和发病率，因此，结肠直肠子宫内膜异位症是由多学科的方法来管理的，至少需要腹腔镜经验丰富的妇科医生、结直肠外科医生和泌尿科医师。腹腔镜手术是治疗子宫内膜异位症的金标准。强有力的证据是目前可用的手术方法，用于管理深层浸润性子宫内膜异位症，卵巢子宫内膜异位症，肠子宫内膜异位症。
上期：7:子宫内膜异位症手术中的患者语言
参考：MinimallyInvasiveGynecologyAnEvidenceBasedApproach
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