经翔肝肿瘤热消融医治并发症缘由及其防治
本文原载于《中华医学杂志》年第27期
随着医学的发展和进步，肝癌的医治手段不断更新，影象引导的局部热消融已成为肝癌的主要根治性医治方法之一，其中射频消融(RFA)及微波消融(MWA)已被公认为初期肝癌的一线医治手段。肝癌局部热消融医治的目标是寻求肿瘤完全灭活的同时要最大限度的避免并发症产生。充分了解和掌握热消融并发症产生缘由及预防处理方法，规范化的操作可明显减少并发症的产生。
1、并发症分类热消融并发症主要为参与性操作引发的机械性损伤和热消融医治致使的热损伤两大类。临床上根据并发症的严重程度分为严重并发症和轻微并发症，严重并发症即产生的并发症如果不处理可能危及生命安全，致使实质性伤害和功能障碍，患者需住院治疗或延长住院时间的情况，与此相比其他都是轻微并发症。另外，医治后的不良反应达不到并发症的程度被称为不良反应，包括疼痛、发热、消融后综合征、无症状的胸腔积液、轻度无症状的肝周或肾周积液或积血、轻度无症状无不良后果的邻近脏器热损伤等，一般无需处理或对症处理，1～2周可恢复[1]。从理论上说，并发症的归类主要取决症状的严重程度，而非具体的病症。
2、常见并发症的产生缘由及防治措施(1)出血
热消融医治后出血并发症发生率为0.1%～1.6%，其中病死率为0.%～0.09%[2,3,4,5,6,7,8]。
1．产生缘由：
常见缘由包括电极针对肝内血管的直接机械损伤；患者凝血功能障碍；出针速度过快或炙烤针道温度不足；肝肿瘤血供异常丰富或肝内较大动静脉瘘的存在而被误损伤；门静脉高压时侧支血管扩大、延伸附着于肝表面被穿刺损伤；肝脏表面外生性大肿瘤热消融后产生坏死破裂等。
2．防治措施：
对出血并发症，采取一些预防措施非常重要，医治前应改良患者的凝血功能障碍，穿刺时避开较大血管，重视穿刺针道的处理[5]。出血最常见的临床表现为渐进性腹痛，严重者可致使失血性休克，超声、CT或诊断性腹腔穿刺可明确诊断。一旦产生出血应行彩色多普勒或超声造影检查，明确出血部位[6]。对肝组织机械性损伤出血，原位热消融是有效的微创止血方法，但对具体出血部位不明者，不宜盲目进行穿刺消融凝固术，采取守旧医治，给予止血药及输血、补液等，严重者可行肝动脉栓塞或开腹手术止血。
(2)感染
肝脓肿是热消融医治后较常见的严重并发症，发生率0.14%～2.8%[2,9,10,11]，可引发败血症、感染性休克、多器官衰竭乃至死亡[12]。腹腔内感染和腹壁感染较少见。
1．产生缘由：
产生肝脓肿的一个重要因素是胆道系统异常，如存在胆系感染、胆肠吻合、十二指肠乳头切开、胆道支架和不明缘由的胆道积气；患者高龄、合并糖尿病是肝脓肿产生的高危因素[2,3,4,13,14]，且近年来在临床上出现增加的趋势，经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)医治后肝肿瘤内碘油沉积也可以是感染的诱因。
2．防治措施：
医治进程中高度重视无菌操作；对具有高危因素的患者预防性运用抗生素可下降肝脓肿的产生几率；医治后的发热也可由肿瘤坏死吸收引发，不容易与脓肿鉴别，可能会延误脓肿的诊断，但如果发热延续不降或体温39℃，应斟酌脓肿构成，重视实验室检查和影象检查有助于及时诊断。肝脓肿一旦被诊断，采取穿刺引流和抗生素医治多可治愈。
(3)胆系并发症
胆道损伤并发症多发生于肝门部肿瘤的消融医治后，患者多有临床症状，发生率较低，0.1%～1.0%[3,4,7,9]，主要由于机械性损伤或热损伤和继发感染而至，包括胆管狭窄、胆道感染、胆道出血、胆囊炎、胆汁瘤、胆漏及胆汁性腹膜炎等。
1．胆管损伤：
(1)产生缘由：胆管损伤多发生于肿瘤邻近或侵及肝胆管时，热消融医治后肿瘤水肿压迫或热灼伤胆管而至，可产生在消融后任何时间。开腹热消融医治中进行Pringle手法下降了热沉降效应可能会增加邻近胆管主支受损伤的危险性。(2)防治措施：由于热消融使肿瘤肿胀压迫胆管或消融灼伤3、4级胆管，使之狭窄加重乃至肝段萎缩的病例，多数仍可获得代偿，处理措施没必要过于积极，视肝功能而定；肝胆管二级分支受损伤致胆管狭窄，可引发肝叶段胆管扩大，严重者出现黄疸，必要时行经皮胆管穿刺置管引流；左右支主肝胆管损伤后明显狭窄者，须行胆管置管引流或支架置入。对可能出现主要胆管损伤的情况，热消融联合局部无水乙醇注射可有效减少胆管损伤的产生，也有文献报导通过向胆管内注射冷盐水降温来避免胆管的热损伤[15]，但缺少更多高级别循证医学证据。另外，当胆管壁遭到机械或热损伤，胆道的微血供遭到热损伤时，胆管壁局部组织坏死致使胆汁漏，胆汁在局部聚集构成胆汁瘤，易继发感染，发生率约7.0%，应及时置管引流及抗感染医治[3,4,12,16,17]。
2．胆囊损伤：
(1)产生缘由：邻近胆囊肿瘤热消融医治后可出现胆囊壁水肿增厚等炎性表现，患者可有短时间的腹痛和发热症状，多可经守旧医治恢复，但得了胆囊炎、胆石症的高龄者，延误医治可能发生中毒性休克的不可逆后果，应予重视[3]。(2)防治措施：为避免胆囊损伤，最经常使用的方法是医治前用20～22GPTC细针经皮经肝穿刺向胆囊床局部注入生理盐水，使胆囊与肝分离、胆囊壁结缔组织轻度水肿后开始医治[18]；对有慢性胆囊炎或胆石症患者，应斟酌腹腔镜胆囊切除的同时行热消融医治。若经皮医治后出现急性胆囊炎症状或胆囊损伤重度水肿者，应给予抗感染医治，必要时采取胆囊穿刺引流或胆囊切除术。另外，医治邻近胆囊的肿瘤时易发生胆心综合征，必须周密监测患者生命体征变化。
(4)胃肠道穿孔
胃肠道穿孔并发症多发生于肿瘤邻近胃肠的患者，文献报导发生率为0.06%～0.40%[3,4,7,8,9,19]，其中以结肠穿孔最常见[10,19]。
1．产生缘由：
常见缘由是患者有腹部手术史，腹腔广泛粘连，解剖结构也可能出现变异，特别结肠位置相对固定，血运较差，肠管壁薄更容易损伤。另外一缘由是医治中监控不得力，尤采取多极针医治时未能显示某支针尖刺入肠壁。
2．防治措施：
建立人工腹水是有效预防胃肠穿孔的重要措施[18,20,21]，但对上腹部手术史造成腹腔粘连不能有效分离者，应行开腹或腹腔镜下热消融医治。穿孔的临床症状多在医治后数天出现，若不及时处理易发生感染中毒性休克，乃至死亡。因此，消融后应对胃肠穿孔高危人群周密视察和随访，争取早发现、早医治[22]。局部包裹性穿孔可行守旧医治或择期手术修复医治，对游离性穿孔应采取积极的外科医治。
(5)肝功能不全
热消融医治后肝功能失代偿是1潜伏的致命并发症，发生率为0.2%～4.3%[4,9,23,24,25]。
1．产生缘由：
主要原因是医治前肝硬化程度重，肝功能差或产生严重并发症(如感染、出血等)。肝硬化患者进行屡次医治或消融范围较大时有可能致使肝功能衰竭乃至死亡。
2．防治措施：
预防和医治措施包括严格掌握适应证，注意预防其他并发症的产生，积极的保肝医治等。
(6)胸膈并发症
肝肿瘤热消融医治后胸部并发症日渐增多，包括气胸、胸腔积液、血胸、脓胸、膈肌损伤及肺栓塞等，处理不当乃至致使死亡。
1．产生缘由：
胸膈并发症好发于肿瘤位置邻近膈肌的患者，血胸多因肋间血管或膈肌血管被穿刺电极损伤而至[3]，胸腔积液多由膈肌损伤而至，膈肌受损严重者可致使膈疝或膈肌穿孔，膈肌穿孔可造成脓胸乃至胆汁漏[26]。
2．防治措施：
人工胸、腹水，特别是人工腹水可有效地减少膈肌的损伤[18,20,21,27]。对膈顶部肿瘤消融医治时应实时监控胸腔及膈下积液量，少或中量胸腔积液一般不需处理，若超声监控发现胸腔积液明显增加、内部有点状回声为血胸表现，应及时查找缘由、积极处理。对消融后非进行性血胸可穿刺抽吸或胸腔闭式引流，进行性血胸应在抗休克同时开胸探查止血。医治后出现少许或中量胸腔积液可自行吸收，以患者无呼吸困难等症状为处理的参考指标，胸腔积液量较大时可行胸腔穿刺抽液或置管引流。初始者一般不提倡展开邻近心膈的肿瘤消融医治，即便采取一定措施仍可能发生并发症。
(7)肿瘤种植
1．产生缘由：
热消融医治后针道肿瘤种植的发生率为0.2%～1.0%，常见缘由包括医治前穿刺活检、反复穿刺、退针速度过快或设置温度不够、肿瘤位于肝浅表部位和中低分化癌的消融[3,4,19]。
2．防治措施：
掌握无瘤原则，按规范进、退针方法操作，重视针道的炙烤，可有效减少针道转移的产生[20]。一旦发现腹壁小转移灶应及时、积极处理。
(8)其他并发症
1．心律失常与高血压：医治中应密切监测生命体征如呼吸、心率、血氧饱和度、血压等，对高血压患者应使用降压药控制血压，减少出血几率。心律失常应暂停医治并使用药物进行纠正。
2．肾功能伤害：消融医治后肾功能伤害较少见，可出现1过性血红蛋白尿或肌红蛋白尿致使肾脏伤害，消融肿瘤范围较大时易发生肾功能伤害，可采取碱化尿液和激素医治。
3．肝段梗死：较常见，医治后短时间产生，多为肝段血供受损伤而至，通常不引发临床症状。
4．如果不按规范操作，皮肤烧伤亦较严重，需引发重视。
总之，大量的临床实践证明热消融医治肝肿瘤是微创和安全的，只要对并发症产生的缘由具有充分的认知，医治前采取相应的预防措施，及时发现并积极医治，大部分严重并发症可以避免和治愈。对轻微并发症和医治后不良反应，只要给予足够的重视一般不会致使严重后果。随着肝癌热消融各学科、各专业的医生愈来愈多的加入进来，规范化培训是必要的。参考文献（略）
（收稿日期：-）
（本文：刘雪松）
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