ERCP技术
曹良启副教授专家门诊：周五上午
内镜逆行性胰胆管造影术(EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography,ERCP)诞生于60年代后期，将十二指肠镜经口腔送至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由内镜工作孔道内插入造影导管至乳头开囗处，注入造影剂后x线下摄片，以显示胰胆管及其病变的技术。它可以成功显示胰胆管结构来诊断胆总管结石、胆道畸形，胆道良恶性阻塞、胰腺等胆胰系统疾病。ERCP下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)，开辟了医治性ERCP时期。通过ERCP可以在内镜下放置鼻胆管（ENBD）引流和视察胆汁的量、性状、色彩等，可以进行碎石取石术，可以放置支架消除阻塞性黄疸，也可以通过腔内消融对胆胰晚期恶性肿瘤进行微创医治。由于ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎，成为现今胰胆疾病重要的医治手段。
ERCP示意图
适应征：1.缘由不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道阻塞或原发性肝癌伴胆管内癌栓构成者。2.疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎，参与后胆汁瘤等。3.疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者。4.胆道损伤，胆漏，胆道狭窄，胆道蛔虫，肝吸虫病等。5.胰腺疾病：胆源性胰腺炎、胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿，胰漏等。
禁忌症：1.严重的心肺或肾功能不全者。2.严重肠梗阻者。3.咽喉、食管、幽门阻塞内镜没法通过或上消化道改道者。4.十二指肠乳头畸形，乳头没法找到开口者。
并发症：1.注入性胰腺炎。2.胆道感染。3.胆道出血及消化道出血。4.操作不慎而至的乳头损伤、胰胆管破裂，十二指肠穿孔等。5.其他少见并发症尚有：假性胰腺囊肿破裂、上腹部剧痛、腹部膨胀等。
临床运用：1.胆总管结石胆总管结石是胆道阻塞最常见的缘由。临床表现为胆绞痛、阻塞性黄疸、胆管炎或胆源性胰腺炎。ERCP诊断胆总管结石的敏感度及特异度超过95%。目前在专家手中，ERCP乳头括约肌切开取石成功率大于90%，总的并发症的发生率5%，死亡率小于1%，均优于手术医治。在选择性胆管插管失败时，可行预切开术，但其并发症的发生率要高于常规方法。除乳头括约肌切开外，另外可选择胆道括约肌气囊扩大。一些特殊病例，如凝血异常、ERC术后胰腺炎高危人群等，可选择气囊扩大。取出结石通常选择气囊或篮，大结石或崁顿结石，取石较困难，可以选择机械碎石。取石不成功，应置入胆道支架或鼻胆引流管通畅引流，消除胆道压力。
胆总管结石取石进程
篮取出巨大结石
结石通过肠道随粪便排出
胆总管不扩大的微小结石也能取出
2.良恶性胆道阻塞或狭窄ERCP可用于恶性胆道阻塞的诊断和医治，活检、刷检和超声内镜介导下穿刺都可提供组织学诊断，但总的敏感度不高于62%。ERCP也用于胆道良性阻塞、胆道先天性异常及手术后并发症的诊断医治，包括肝移植后胆系并发症。对胆管狭窄可行内镜下扩大及支架引流医治。置入胆道支架可为良恶性胆道阻塞提供有效引流，其中金属支架畅通时间是塑料支架的2倍，而且本钱效益比更好。金属支架适用于预期生存时间较长、无远处转移及塑料支架开通时间短的病人。胆道支架也有助于术后胆道狭窄及胆瘘的医治。对没法手术胆胰恶性肿瘤，进行胆管内消融后放置支架，通畅效果更佳。
放置金属支架
放置塑料支架
放置鼻胆管引流
原发性肝癌伴胆管内癌栓构成
di氏括约肌功能障碍Oddi氏括约肌功能障碍表现与胆道疾病或胰腺疾病类似。90%以上患者括约肌切开后疼痛消失。一些研究认为括约肌切开有益，但还没有得到公认，应进一步研究；Oddi氏括约肌功能障碍患者ERCP后并发症发生率高，临床上应谨慎。
4.胰腺疾病对急性胆源性胰腺炎，慢性胰腺炎，胰管结石、胰管狭窄和胰腺假性囊肿等胰腺疾病都可行ERCP镜下医治。急性胆源性胰腺炎可以通过ERCP技术消除胆道阻塞因素而治愈。慢性胰腺炎患者崁顿的胰管结石可引发腹痛，可以取石或放置支架而减缓症状。胰管狭窄通过扩大和支架医治可得到有效的医治，对慢性阻塞性胰腺炎腹痛患者首选内镜医治，只有内镜医治无效或复发的病例可斟酌采取手术医治。胰管破裂或胰瘘多由急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺外伤及手术损伤造成。胰瘘可出现胰源性腹水、假性囊肿构成或两者同时存在。胰管支架已成为胰瘘的经常使用的医治方法。大部分严重的胰管损伤可置入桥样支架以重建正常的胰管引流。
CT示：胰管结石，胰腺钙化，慢性胰腺炎
取出胰管结石
取出胰管结放置支架引流
两人操作，配合默契。
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