中国医师协会内镜医师分会微创保胆委员会（内镜微创保胆手术指南版，于年7月4日在赤峰召开的第5届全国内镜微创保胆学术大会上经中国医师协会内镜医师分会微创保胆委员会全体委员讨论通过）
随着对胆囊功能认识的逐渐提高，内镜微创保胆技术得到了广泛开展和普及，此项技术已在国内有了很大的发展，内镜微创保胆委员会在既往《指南》的基础上，进行了丰富和完善，从而为该技术的实施提供指导和帮助。1胆囊结石1.1手术适应证和禁忌证1.1.1适应证①经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石；②经99TeECT或口服胆囊造影证实胆囊功能正常；③经99TeECT检查胆囊未显影，但术中能够取净结石，证实胆囊管通畅者。1.1.2相对适应证①急性、亚急性期胆囊炎合并胆囊结石：根据术中情况决定。a：胆囊壁组织急性充血、水肿，但经胆囊减压或取出结石后胆囊壁组织柔软、组织层次清晰，胆囊黏膜无缺血坏死灶，可依据胆囊炎症情况放置胆囊引流管，引流4～6周后行胆道镜检查，若结石取净，造影胆囊管通畅，可拔除引流管，保留胆囊；b：可以采取经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGBD/PTBD）,待急性期过后对胆囊进行二次评估,如胆囊引流管胆汁流出顺畅、胆囊壁厚度小于5mm、胆囊功能良好，可行保胆取石手术。如造瘘管无胆汁流出，胆道造影显示胆囊萎缩、胆囊壁厚薄不均、胆囊管堵塞，则应切除胆囊；②胆囊充满型结石：胆囊结石取出后，胆囊管通畅，胆汁能够重新充盈胆囊，显示几近形态正常的胆囊，且胆囊壁组织柔软、组织层次清晰，可行保胆取石手术。若胆囊黏膜萎缩、胆囊壁纤维化则应行胆囊切除术；③白胆汁、胆囊萎缩：术中观察胆囊空虚，取出结石后，胆囊管胆汁流入胆囊通畅，胆汁充盈胆囊后显示几近形态正常的胆囊，且胆囊壁组织柔软、组织层次清晰，可行保胆取石手术；④胆囊壁间结石：内镜下取净壁间结石，术后胆囊黏膜炎性水肿较轻，且术前胆囊收缩功能正常者，可行保胆手术。对于Ⅲ°的壁间结石，如果胆囊黏膜炎症较重或术前胆囊收缩不良者，为了预防胆囊内絮状物淤积、短期内结石复发，可行胆囊切除手术；⑤胆囊腔内分隔：隔孔直径大于5mm，且黏膜正常，胆囊壁厚度≤5mm，可行保胆手术。隔孔直径小于5mm，且近端胆囊大于5cm，可行远端胆囊部分切除，否则应行胆囊切除术。1.1.3禁忌证胆囊萎缩、胆囊腔消失者；胆囊管内结石术中内镜无法发现、无法取出者；胆囊管经术中造影证实梗阻，无法解除者；胆囊有Ⅲ°以上弥漫性壁间结石存在者；
胆囊黄色肉芽肿及胆囊结石伴癌变者。1.2手术设备与器械1.2.1必备器械胆道镜、图像显示与储存设备、各种取石网篮、活检钳、高频发生器和止血电极等。1.2.2辅助设备腹腔镜设备、术中B超、C型臂X光机和碎石设备等。1.3手术方式与方法1.3.1内镜微创保胆取石的手术方式内镜微创保胆取石的手术方式包括：①小切口微创保胆取石术：是微创保胆手术的最基本术式，适合于各种情况下的胆囊结石，视野清晰，副损伤少，为目前临床上应用最多的术式；②腹腔镜辅助小切口保胆取石术：适合于胆囊较大、胆囊较游离、与周围脏器无明显粘连的胆囊。其优势在于切口定位准确、切口小、操作简单、能及时中转行LC术；③腹腔镜胆道镜双镜联合微创保胆取石术：取石及胆囊缝合均在腹腔镜直视下腹腔内完成，尤其适用于肥胖、胆囊位置过高、胆囊结石数目较少的患者。1.3.2内镜微创保胆取石的手术方法小切口微创保胆取石术：①常规消毒皮肤；②结合B超定位，在胆囊底体表投影位置，切开皮肤3～4cm，逐层进腹；③提起胆囊底，穿刺抽出胆汁，切开胆囊底；④胆道镜经胆囊底切口进入，内镜下负压吸净胆汁，观察胆囊腔内的结石、胆囊黏膜，用取石网将胆囊内结石全部取净；⑤仔细探查胆囊管，确保无残留结石，尤其是细小结石，观察胆囊管开口处有胆汁流入；⑥仔细检查胆囊壁，若有壁间结石将其取净；⑦胆囊切口用可吸收缝线连续全层缝合或加浆肌层包埋；⑧逐层关腹，皮肤用拉合胶条粘合。腹腔镜辅助小切口保胆取石术：①常规消毒皮肤，建立气腹；②经脐周穿刺通道置入腹腔镜观察；③在离胆囊底最近处腹壁置入Trocar，用抓钳将胆囊底提至腹壁外进行胆道镜取石；④余操作同小切口微创保胆取石术。腹腔镜胆道镜双镜联合保胆取石术：①常规消毒皮肤，建立气腹；②先在脐孔下缘Trocar置入腹腔镜，直视下分别在右腋前线与右肋缘交点下缘3cm、剑突下5cm置入2个Trocar；③经胆囊底穿刺抽出胆汁后，在此处切开胆囊；④插入胆道镜在直视下用网篮取净结石；⑤仔细探查胆囊管，确保无残石，尤其是细小结石，观察胆囊管开口处有胆汁流入；⑥仔细检查胆囊壁，若有壁间结石将其取净；⑦在腹腔镜辅助下，用可吸收线缝合胆囊切口，清洗并吸净腹
DOI:10./j.issn.-..08.文章编号：-（）08--02
内镜微创保胆手术指南（版）
中国医师协会内镜医师分会微创保胆委员会（内镜微创保胆手术指南版，于年7月4日在赤峰召开的第5届全国内镜微创保胆学术大会上经中国医师协会内镜医师分会微创保胆委员会全体委员讨论通过）
收稿日期：-02-01
