作者：牛文博，李志颖，周超熙，王贵英，于跃明
来源：世界华人消化杂志
结直肠是我国常见的恶性肿瘤之一，目前发病率位居世界范围的第3位，近年来发病的趋势日趋增长，而且有近30%左右的患者伴有营养不良[1]。
结直肠肿瘤的治疗关键在早期发现和手术切除，而结直肠手术时间长，且需要在围手术期进行长时间的禁食，营养不良的发生率相对高，严重的影响了患者手术后的恢复[2]。目前如何解决好结直肠癌手术治疗过程中的营养支持问题是肿瘤界的热点话提。
我院采用肠内营养作为结直肠癌腹腔镜手术患者的营养支持方式，在围手术期收到了满意的效果，现报告如下。
1临床资料
1.1
一般资料
选取年8月-年8月在我科行腹腔镜手术的结直肠癌患者例，采取随机数字表法将患者分成观察组与对照组，每组各58例，所有患者均经病理证实。
观察组：男38例，女20例；年龄45~78岁，平均年龄（64.23±3.62）岁。其中直肠癌36例，结肠癌22例；对照组：男36例，女22例；年龄43~79岁，平均年龄（64.63±3.57）岁。
其中直肠癌35例，结肠癌23例。两组患者基础资料采取组间比较，差异无统计学意义（P0.05），有可比性。
1.2
治疗方法
1.2.1对照组
患者手术前3d开始行半流食-流食-禁食并补液，于手术前晚，给予患者口服2L和爽（复方聚乙二醇电解质散）溶液，且于1~2h内服下，至患者大便4~6次，且以稀水便为主，对个别肠道不干净或无法达到标准的患者进行1次灌肠。
术后早期禁食、禁水至胃肠功能恢复，进食顺序为，流食-半流食-普食。手术后第2天由中心或外周静脉输注肠外营养制剂（卡文营养液），术后8d开始流质饮食，肠外营养制剂输注。
1.2.2观察组
患者手术前3d口服肠内营养混悬液直到手术前晚上，使用1.5~2.0L，分3~4次口服，患者不得进食其他食物，肠道准备与观察组同法；术后24~48h给予5%糖盐水静脉输液滴入，再用输液器匀速泵入短肽型EN混悬液，速度为0.01L/h，可逐渐增量至0.08L/h，时间为20~24h，总量保证在1.5~2.0L/d。
肛门和造瘘口在排气后进流质饮食，据进食情况减少EN用量，术后2~7d按肠道功能恢复状况可经口饮水0.05~0.50L。量不足患者采用外周静脉进行输液。
1.3
观察指标
采用免疫组织化学法在术前3d和术后第3天测定患者T淋巴细胞亚群，同时对患者术前3d和术后第7天的前列腺素E2和C反应蛋白浓度进行测定并记录。记录两组患者术后胃肠功能恢复时间和住院时间情况。
1.4
统计学处理
对患者治疗情况由专人进行整理、归纳并录入计算机，形成数据库，采用SAS14.0软件进行统计分析，P0.05，表示差异不具有统计学意义，P0.05，表示差异有统计学意义。
2结果
2.1
两组患者治疗前后免疫功能指标比较
两组患者在术后第3天各项免疫指标均降低，与术前3d比较，差异均有统计学意义（P0.05）；对照组降低幅度明显。观察组患者术后3dCD3+、CD4+、CD4+/CD8+均优于对照组，组间差异有统计学意义（P0.05）（表1）。
2.2
两组患者手术前后前列腺素E2和C反应蛋白比较
两组患者术后7d前列腺素E2和C反应蛋白浓度均较术前3d升高，差异具有统计学意义（P0.05）；对照组患者各项指标升高明显。观察组术后7dC反应蛋白、前列腺素E2均优于对照组，组间差异有统计学意义（P0.05）（表2）。
2.3
两组患者术后胃肠功能恢复时间和住院时间比较
观察组术后胃肠功能恢复时间和住院时间均优于对照组，组间比较差异均有统计学意义（P0.05）（表3）。
3讨论
结直肠癌患者围手术期的营养支持治疗十分重要，不仅可以改善患者的营养状态，同时对提高癌症患者免疫能力、减少肠道菌群的移位[3-5]。
以往在临床上常采取肠外营养治疗的方式，但是长期应用容易造成肠黏膜出现萎缩与肠道的形态与功能发生异常，同时会损伤患者的免疫功能。
以往结直肠癌手术患者的术前肠道准备主要是通过逐步禁食、服用泻剂，清除粪便、减少细菌量和降低并发症发生为主，长时间的肠道准备会造成患者肠黏膜发生吸收功能的降低，造成了电解质的紊乱与营养吸收障碍，特别是对于肿瘤患者，免疫功能更会受到双重打击，使患者对于手术的耐受能力大大降低。
传统的观点认为结直肠癌患者接受手术后存在着肠麻痹，会阻碍患者吸收营养物质，而在胃肠功能恢复后实施肠内营养，由于禁食时间较长会有助于防止吻合口瘘发生，同时促进吻合口的愈合，但是研究发现，胃肠手术的患者在手术后数小时内小肠即可恢复蠕动、消化与吸收，大肠功能在3d左右即可恢复，这为早期的肠内营养实施提供了可能[6-7]。
研究[8]发现早期的肠内营养支持可以保证患者肠黏膜细胞结构与功能的完整性，减少了细菌的易位，同时可以促进胃肠和胆囊的蠕动、有效的刺激消化道激素的分泌，促进患者胃肠功能的恢复；此外肠内营养可以促进机体蛋白质的合成，对调节患者机体代谢能力具有重要意义。
笔者在治疗过程中也总结了一些经验：营养液的应用要遵循由少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，可以让肠道有一个很好地适应过程；注意应用时并发症发生，主要为恶心呕吐、腹胀腹泻等，这些症状的出现与患者胃排空障碍和营养制剂的输入较多、较快有关系，特别是老年患者机体更为敏感，容易出现不耐受的现象，因此需要耐心细致的护理、及时调整输注的速度并进行对症处理；在输注过程中要叮嘱患者多翻身活动，加快胃肠蠕动，同时要对患者呼吸道进行保护，预防坠积性肺炎的发生。
本资料显示，观察组患者术后3dCD3+（52.93±4.87），CD4+（36.38±6.42），CD4+/CD8+（1.16±0.23），患者免疫功能指标优于对照组，组间差异有统计学意义（P0.05）；观察组术后7dC反应蛋白（1.71±0.45）mg/L，前列腺素E2（69.52±24.83）pg/L，均优于对照组（P0.05）；观察组术后胃肠功能恢复时间（50.35±4.89）h，住院时间（14.06±2.57）d，均优于对照组（P0.05）。
综上所述，对结直肠癌行腹腔镜手术患者给予肠内营养治疗可以有效改善患者免疫学和炎症反应指标，缩短手术后胃肠功能恢复时间和住院时间，值得在临床上大力推广使用。
参考文献
[1]于康,周晓容,郭亚芳.恶性肿瘤住院患者营养风险和营养不足发生率及营养支持应用状况调查[J].肿瘤学杂志,,17(6):-.
[2]金丽,王新颖,彭南海,等.胃癌病人加速康复外科围手术期护理与体质指数的评价[J].肠外与肠内营养,,17(3):-.
[3]郑祺,陈平,丁国平.有营养不良风险的胃癌患者术前短期预防性肠内营养支持的意义[J].现代实用医学杂志,,22(6):-.
等
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