本文原载于《中华肝胆外科杂志》年第10期
我院自年1月至年12月对例胆道手术患者分别采用弧形针(例)和自制双孔钩针(例)对腹腔镜下胆道手术的穿刺孔进行缝合，取得了良好的疗效，现报告如下。
资料与方法1．一般资料：本组例，男例，女例。年龄15～82岁，平均49．2岁。其中胆囊切除术例，胆总管探查、取石、一期缝合例。
2．缝合方法：(1)弧形针缝合法：对体型较瘦或穿刺孔相对较大的患者，采用弧形针直接缝合。可用静脉拉钩牵开皮肤，用小血管钳提起肌鞘，用3-0或2-0带线弧形针缝入并穿过穿刺孔对此肌鞘，作单针、双针或8字缝合。如果直视下分辨困难，也可降低气压，用30度内镜照射腹腔穿刺内孔后缝合结扎，然后间断缝合皮下组织和皮肤。(2)自制双孔钩针缝合法：自制双孔钩针宽1．8mm、厚I．5mm，远针尖段的孔为闭合形，作为进针带线用，近针尖段的孔有细槽向外开放，出针时钩出腹腔内缝线，其侧面的倒钩加工成弧形或钝面，使钩针退出腹壁时流畅。缝合时，由器械护师从自制钩针远针尖段的孔内穿入2-0或3-0可吸收缝线。线长约15～20cm。患者仍取头高足低、右半身抬高体位，维持腹腔内气压12mmHg(1mmHg=0．kPa)。穿刺鞘稍退出接近穿刺孔内口，利于缝合操作。在穿刺鞘旁开5mm处皮下层进针(图1a)，通过肌鞘穿刺进入腹腔。线的一端(长段)留在腹壁外，小血管钳钳夹防止滑入腹腔，腹腔内用分离钳夹住缝线较短的一端(图1b)。从腹腔退出钩针至皮肤外，线的一端留在腹腔内。助手松开固定缝线的小血管钳，顺势从钩针孔脱出缝线，再用钩针从穿刺鞘的对侧皮下进针，穿刺进入腹腔。在分离钳的协助下，使留在腹腔的一段缝线滑入钩针的侧孔(图1c)，退出钩针的同时，松开分离钳，使缝线钩出腹壁外，完成单针缝合操作。根据穿刺孔的大小，可行单针缝合或双针缝合(图1d)。如需缝合其他部位穿刺孔，可暂时不结扎缝线，穿刺鞘暂不拔出，转换窥视镜位置，变换体位。同法缝合另一穿刺孔。待腹内气压解除后，最后结扎缝线。结扎时松紧适宜，皮肤用普通三角针缝合或皮内缝合。
结果本组例，仅1例发生剑突下穿刺孔皮下积液，引流后迅速好转。所有患者未发生穿刺孔出血、感染，愈合良好。全部患者出院后随访2～12个月，无1例发生穿刺孔疝。
讨论随着腹腔镜、内镜技术的迅速发展和应用范围的不断扩大，传统的开腹胆囊切除和胆管探查、取石手术逐渐被微创手术替代。腹腔镜手术时仅在腹壁留有穿刺孔，术后疼痛轻微或无痛，腹壁微瘢痕。腹壁穿刺孔的并发症偶见，主要是出血、感染和穿刺孔疝。潘志坚统计21例穿束出血均发生在1．1cm孔，其中腹膜层出血5例，肌层出血7例，皮下层出血9例。当手术结束后穿刺通道关闭相对较困难时，局部可能留有死腔，如伴有出血、感染等，易影响穿束lJ-TL的愈合。也有人认为肥胖患者手术时间较长、有套管孔反复进出操作或者扩大取标本后(尤其是取标本时皮肤切口小、肌层及腹膜切口大时，易导致穿刺孔感染和疝的发生，应该进行有效的缝合。穿孔疝往往发生于直径≥10mm的套管孔(美国妇科腔镜医师联合会统计约占86．3％，少数发生于5mm套管孔。预防穿刺孔疝发生的重要措施是在手术完成时缝合关闭相对较大的穿束。Duron等认为有效关闭套管孔筋膜层可以阻止或减少穿刺孔疝的发生对腹部及脐部≥10mill的套管孔必须仔细缝合深筋膜。此时，用普通缝针进行缝合较为困难，尤其对肥胖、腹壁厚、小而深的套管孔很难缝合腹壁筋膜和肌鞘。腹壁深层不能缝合止血、留有间隙可导致肠管疝甚至嵌顿。本组病例采用弧形针和自制双孔钩针法缝合套管孔，具有操作简单、效果好、并发症少等优点。弧形针具有弧度小、针体粗硬、针尖锋利等特点，适合于腹壁薄、穿刺孔偏大、腹壁深层组织无出血的患者。自制双孔钩针针尖部位分别带有进线和出线孔，单根针可完成缝合操作。经钩针的封闭孔(远针尖段的孔)带可吸收线经切口一侧皮下进针，在左手分离钳的协助下、引线入腹腔，再从套管鞘对侧进针进入腹腔，用开槽孔(近针尖孔)把腹腔内缝线钩出，完成皮下、肌鞘、腹膜的整层缝合，有操作简便(1min内可完成双针缝合)、腹膜和肌层止血严密，不留死腔等特点。国内文献。1≯报道，腹腔镜手术中，因穿刺引起的腹壁出血发生率为0．12％。笔者对于穿刺孔深层有出血的患者，应用双孔钩针缝合止血。在腹腔镜辅助直视下，术者可以清晰地看到腹膜面穿刺孔切口周围的出血(或血肿)范围，从而将出血的范围全部彻底缝合，使穿刺孔腹膜化。该法止血彻底，可有效防止套管孔出血、积液、感染和穿刺孔疝。此法适用于1～2cm的套管孔缝合。因直针缝合不受腹壁厚薄的影响，尤其适用于肥胖患者、腹壁深层组织有出血患者。本方法也适用于腹壁切口疝的腹腔内腔镜下修补术以及泌尿科和妇科腹腔镜手术后穿刺孔的缝合。
参考文献（略）
(收稿日期：-07-04)
白癜风可以治愈的么白癜风遗传推荐文章
热点文章
