典型硬膜外穿刺致脊神经后根损伤病例

硬膜外阻滞主要损伤脊神经的后根，以感觉障碍为主，临床表现主要是“根痛”，即受损神经根的分布区疼痛，很少有运动障碍；损伤后感觉缺失主要限于1-2根脊神经支配的皮区，与穿刺点棘突平面相对一致。但也有可能因为穿刺针的角度与位置不同，导致对脊髓或神经根损伤的表现不一致。

孕妇，23岁，体重67kg,孕39+6周，于年3月11日入院。

人院查体正常，

WBC7.42×/L,RBC4.23X/L,Hbg/L,Plt×/L,尿酸μmol/L,果糖胺2.25mmol/L,肝功能正常，因患者要求，拟在连续硬膜外麻醉下行剖宫产手术。术前禁食6h,禁饮4h.

人手术室后，建立静脉通道，BP/80mmHg,SpO%,HR9D次/分，RR20次/分，面罩吸氧4L/min.左侧卧位，选择T12-L1间隙以直入法行硬膜外穿刺，突破黄韧带时，患者突然活动，头后仰、腿伸直，呼痛，立即拔出穿剂针。

安抚患者后，仍取T12-L1间隙穿刺成功后，头向置管3.5cm,2%利多卡因3ml试验量。5min后无腰麻和局麻药中毒现象，注入0.9%甲磺酸罗哌卡因5ml,麻醉平面T8-L3,切皮前5min再次追加0.9%甲磺酸罗哌卡因5ml.术中常规监测，手术历时34min,麻醉效果满意，术后麻醉平面T6-L4.

术后第1天（术后15h），患者述右下肢皮肤疼痛，不能触碰。

右下肢活动自如，肌力正常，局部皮肤无红肿、皮疹，右下肢胫骨内侧至足心内侧疼痛，触痛明显，无压痛，无脑膜刺激症状，病理反射阴性，背部穿刺点无红肿，局部无压痛。追问患者，述第1次硬膜外操作穿刺时疼痛，活动不由自主，第2次穿刺无不适，在手术全程中右下肢至足心一直疼痛，考虑有脊神经后根不全损伤可能，给予维生素B.和谷维素等神经营养药治疗。

术后第2天，患者自觉无明显好转，加服地塞米松。术后第3天，患者右足红肿，胫骨下1/3至足心皮肤触痛十分明显，敏感异常，运动自如，加用地塞米松静脉滴注，嘱患者抬高患肢，减少活动。术后第4天，患者仍述右下肢疼痛，查体见右下肢胫骨及足心皮肤触痛，感觉敏感异常，其他神经系统未引出病理症状。考虑行硬膜外穿刺操作时可能引起的并发症。经骨科医师会诊后，仍考虑脊神经后根不完全损伤所致，治疗仍以神经营养为主，加用甲钴胺、丹参、维生素等，并进行跟踪随访，必要时行MRI检查。

术后第10天，右足红肿消失、胫骨及足心仍触痛，但范围较前1d已明显缩小。治疗13d后，疼痛已好转消失，查右足心触痛已不明显，患者拒绝继续输液治疗，要求口服药物治疗，并自动出院。

此病例为典型的硬膜外穿刺造成的脊神经后根损伤，临床报道较少。硬膜外阻滞主要损伤脊神经的后根，以感觉障碍为主，临床表现主要是"根痛",即受伤神经根的分布区域疼痛。很少有运动障碍;损伤后感觉缺失主要限于1-2根脊神经支配的皮区，与穿刺点棘突平而相对致但也有可能因为穿刺针的角度与位置不同，导致对脊髓或神经根损伤的表现不一致。根痛以损伤后3d以内最剧，然后逐渐减轻，2周内多数患者缓解或消失，遗留片状麻木区域或感觉异常达数月以上，采用对症治疗，预后均较好。

一、椎管内麻醉导致神经损伤原因

（1）穿刺直接损伤神经根，进针速度过快，患者一旦出现电击感，已经损伤至神经，应立即终止操作，更换穿刺点或路径，重新穿刺。在穿刺过程中，动作要轻柔慢进针，勤试验，有负压感出现，即停止进针。（2）药物或其浓度过高对神经根的刺激：使用局麻药的浓度、剂量应在正常范围内；硬膜外穿刺过程中，可能将化学制剂（如消毒液）带入到椎管内引起神经损伤。（3）初学者多采用直入法进针，应慢慢体会穿刺针进入到软组织、韧带、骨质各层次的区别；侧入法穿刺较易成功，但穿刺点偏离中线过远时容易在椎间孔附近损伤神经根。（4）硬膜外导管置管速度过快，也容易损伤神经根。（5）硬膜外血肿压迫。

二、在行硬膜外穿刺操作时应该注意以下几点：

（1）根据手术部位、手术范围选择脊神经分布区域恰当的节段。

（2）剖宫产手术常用的硬膜外麻醉平面为T12-L1或L1-L2.本例剖宫产手术取T12-L1行硬膜外麻醉选择正确，但正确体位对于硬膜外穿刺十分重要。因剖宫产手术时孕妇腰围大，可能导致穿刺体位的不到位而造成穿刺困难，所以应请患者尽量配合，或者请手术室护士进行帮助，以达到穿刺时的最佳体位（一般为侧卧位）。

（3）正确的穿刺手法，用力要匀称，忌用暴力。多用直入法，如遇间隙狭窄，穿刺困难时可用旁人法。若患者有不适或神经刺激样症状，应查明原因，否则宜放弃硬膜外麻醉，改用其它麻醉方式。

综上所述，在此病例中，患者于穿刺时即感到疼痛，提示针体已触及脊神经后根，立即拔出穿刺针，不进行第二次重复穿刺，改用其他麻醉方式才是正确的处理，以避免进一步加重神经根损伤。其次，加强麻醉手术后患者的术后随访十分重要，尤其是硬膜外麻醉后8h以内（视麻醉药物种类。衰减时效而灵活掌握时间随访），及早发现由麻醉引起患者感觉运动功能的相关并发症，如神经损伤、硬膜外血肿、椎管内的其他并发症等，从而早处理、早干预，避免或减轻对患者造成的伤害。

三、硬膜外神经根损伤的治疗

硬膜外神经根损伤修复时间较长，需2个月至1年半，故早期诊断、早期治疗至关重要。本例患者，为穿刺直接导致神经根损伤所致，采用抗炎、脱水、营养神经、止痛的治疗方法，并与家属做好充分的沟通。患者经静脉给予激素、神经营养药物及脱水剂，其恢复时间明显缩短，通过影响前列腺素（PG）代谢，通过肾上腺皮质激素途径发挥其抗炎、抗渗出的作用，还可抑制炎症或创伤引起的局部毛细血管通透性升高，从而起到抗渗出减轻水肿的作用，同时改善局部微循环进而有效消除局部组织的水肿，还可消除氧自由基，减轻神经损害。

病例来源：临床麻醉学

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