中年男性患者，因“皮肤巩膜黄染伴乏力、食欲减退，皮肤瘙痒半月余”入院。
现病史患者自诉半月前无明显诱因出现食欲减退、恶心、厌油、乏力、皮肤瘙痒，近来症状加重，遂来我院就诊，门诊行MRCP检查示“1、胆道低位梗阻，考虑十二指肠乳头部占位可能性大，2、胆囊结石，3、左肾囊肿”，拟诊为“1、胆道扩张查因，2、胆囊结石”收入我科，自起病以来，患者精神、食纳差，睡眠尚可，大便正常，小便赤黄，体重减轻约3Kg。
其他病史无特殊
体格检查36.4℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压/98mmHg，正常面容，神志清楚，查体合作，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺检查未见明显异常。全身皮肤及巩膜中度黄染，未见蜘蛛痣，腹平，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，未扣及移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
入院诊断1、梗阻性黄疸查因：肿瘤？结石？
2、胆囊结石
3、左肾囊肿
辅助检查★胰淀粉酶.2u/L↑
★肝功能
谷丙转氨酶.7u/L↑，谷草转氨酶59.2u/L↑，总胆红素.0umol/L↑，直接胆红素88.4umol/L↑，余正常；
★血常规、肾功能、电解质、凝血功能、C12、大小便均未见明显异常
★上腹部增强CT（-4-26）
1.十二指肠乳头部梗阻，考虑：炎性狭窄？阴性结石？肿瘤？建议ERCP检查
2.胆囊结石
3.双肾小囊肿
★胸片、心电图未见明显异常
治疗过程年4月28日★术式全麻下行ERCP+胰管支架置入+鼻胆管引流术
★术中见十二指肠乳头部有一大小约1.5cm肿块，取十二指肠乳头部肿块组织行快速病检
★病理结果十二指肠乳头中分化腺癌
★术后予以抗炎、护胃、护肝、抑酶及其他对症处理。
年5月5日考虑到患者为中年男性且肿块较小，家属治疗态度积极，拟行第二次手术。
★术式全麻下行胰十二指肠切除+空肠营养管置入+胆囊切除术
★手术过程
1、用切割闭合器横断切除40%的胃及其网膜、幽门区淋巴结；
2、切除胆囊，于胆总管起始部横断；
3、逐步切断胰腺，找到胰管开口；
4、在离Treitz韧带15cm处切断空肠并将标本全部切除；
5、将胰管、空肠及胆管、空肠分别行端侧吻合；
6、于胆管空肠吻合口下方40cm处做胃空肠端侧吻合；
7、空肠上段置入空肠营养管；
8、标本送病理切片检查。
★术中见肝脏呈淤胆样改变，胆总管轻度扩张，直径约1cm，胆囊肿大约6*4*3cm，十二指肠乳头部可扪及约2.0*2.0*1.5cm质硬肿块，近胰头部略质硬，胰体尾部质地可，脾、胃、空回肠、结肠未见明显异常。
★病理结果术后石蜡切片结果示：十二指肠乳头中分化腺癌，侵犯肠壁深肌层及胆总管，紧邻胰腺组织。淋巴未见癌转移，慢性胆囊炎。
★术后予以补液、抗炎、止血、护肝、护胃及其他对症治疗。
腹部增强CT（-5-27）胰十二指肠术后改变，术区周围、腹盆腔及右肝包膜下大量积气、积液，考虑腹腔内感染可能。
后续治疗继续予以补液、抗炎、止血、护肝、护胃及其他对症治疗，病情好转后予以出院，并建议定期复查。
出院诊断1、十二指肠乳头腺癌
2、胆囊结石
3、左肾囊肿
文献复习概述十二指肠腺癌指起源于十二指肠黏膜上皮的癌。多为单发，多发生于降部乳头周围，早期症状一般不明显，可有上腹部疼痛、厌食、恶心、呕吐、贫血及黄疸等临床表现。而国内外文献均报道十二指肠腺癌的发病率很低，好发于中老年男性。
流行病学国外文献报道十二指肠腺癌的发病率占全消化道恶性肿瘤的1%偏低,占十二指肠恶性肿瘤的80%。国内报道本病占全消化道肿瘤的0.3%，占小肠恶性肿瘤的25%～45%，占十二指肠恶性肿瘤的65%左右,好发于50～70岁，男性稍多于女性。
病因目前对十二指肠腺癌的病因不甚清楚，胆汁和胰液分泌的某些物质如石胆酸等二级胆酸可能是致癌原对肿瘤的形成起促进作用。
辅助检查★实验室检查
肿瘤黏蛋白检测
可提示肿瘤组织来源。壶腹部癌可原发于十二指肠壁黏膜、胰管或胆管，而来源部位不同其预后可能不同。
组织病理学检查
肿瘤可表现为息肉型、浸润型及溃疡型，息肉状肿块质地柔软，大的呈菜花状，也可能来自腺瘤性息肉或绒毛状腺瘤恶变。
大便潜血试验
以溃疡病变为主时，大便潜血可为阳性。
★其他辅助检查
气钡双重造影
首选的检查方法，如行气钡双重造影可提高诊断率。
十二指肠纤维内镜检查
对可疑部位可取多块组织行病理检查，以免漏诊。因纤维内镜难窥视第3、4段，故可能遗漏诊断，临床可采用超长内镜或钡餐弥补其不足。
B超、超声内镜和CT检查
可了解肿瘤浸润范围、深度、周围区域淋巴结有无转移，以及肝脏等腹内脏器情况。
选择性腹腔动脉和肠系膜上动脉造影
对上述检查仍未能确诊者，行选择性腹腔动脉和肠系膜上动脉造影，有助于诊断。
临床表现本病临床症状与体征早期一般不明显或仅有上腹不适、疼痛、无力贫血等，其症状、体征与病程的早晚及肿瘤部位有关。常见症状、体征分别如下：
★疼痛
★厌食恶心、呕吐
★贫血、出血（为最常见症状）
★黄疸
★体重减轻
★腹部包块
本病例患者了腹部没触及包块这个症状外，其余上述症状均有发生。
肿瘤分期国内对十二指肠腺癌尚未进行详细分期，其分期方法多沿引美国癌症联合会制定的分期法。
★临床分期
第Ⅰ期肿瘤局限于十二指肠壁；
第Ⅱ期肿瘤已穿透十二指肠壁；
第Ⅲ期肿瘤有区域淋巴结转移；
第Ⅳ期肿瘤有远处转移。
★TNM分期
T原发肿瘤
To没有原发肿瘤证据
Tis原位癌
T1肿瘤侵犯固有层或黏膜下层
T2肿瘤侵犯肌层
T3肿瘤穿破肌层浸润浆膜或穿过无腹膜覆盖的肌层处(如系膜或后腹膜处)并向外浸润≤2cm
T4肿瘤侵犯毗邻器官和结构，包括胰腺
N局部淋巴结
N0无局部淋巴结转移
N1局部淋巴结有转移
M远处转移
Mo无远处转移
ML有远处转移
诊断由于本病早期无特殊症状、体征，故诊断主要依赖于临床辅助检查，其中以十二指肠气钡双重造影和纤维十二指肠镜是术前确诊十二指肠肿瘤的主要手段。
治疗十二指肠腺癌原则上应行根治切除术，其术式可根据癌肿的部位和病期选用十二指肠节段切除或胰头十二指肠切除等术式。对于不能切除的肿瘤可采用姑息性胆肠引流或胃肠引流等术式。由于胰头十二指肠切除符合肿瘤手术治疗整块切除和达到淋巴清除的原则，同时有良好的治疗效果，目前已基本被公认为治疗十二指肠癌的标准术式。手术切除率70%以上，根治性切除后5年生存率为25%～60%。但不能切除的十二指肠癌预后差，生存时间一般为4～6个月，几乎无长期生存病例。术后主要并发症如下：
★胰瘘（常是胰腺切除术后致命和最常见的并发症）
★腹腔出血
★胃肠道出血
★腹腔内感染
★胆瘘
预防本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。
★注意食物多样化，科学饮食；
★定期进行体格检查；
★参加适量体育锻炼，养成健康生活规律；
★保持心情舒畅。
小结
★十二指肠腺癌的发病率很低，早期无特殊症状、体征。
★十二指肠气钡双重造影和纤维十二指肠镜是术前确诊十二指肠肿瘤的主要手段。
★胰头十二指肠切除为治疗十二指肠癌的标准术式。
★早发现早诊断早治疗，提高生活质量。
作者吴繁(级住院医师)
审校老年外科袁联文老师
编辑莞尔医笑
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疑难病例讨论
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