完全腹腔镜下胰十二指肠切除术目前再技术上仍然面临巨大的挑战：在恶性肿瘤患者手术时，由于缺乏触觉感受可能导致诊断错误、定位困难，以及对肿瘤播散的估计不足，这也是目前腹腔镜恶性肿瘤手术未被广泛接受的主要原因之一，肥胖和既往腹部手术史使牵引脏器和分离增加了额外困难。手助腹腔镜技术的应用使手术时间缩短，并更符合肿瘤手术治疗原则，伸入腹腔的手会给手术带来更大的安全性，该技术也可用于替代中转开腹手术。有理由相信，随着经验的积累和技术、设备的改进，腹腔镜胰十二指肠切除术会逐渐成熟，从而体现出其微创的优越性。
适应证腹腔镜胰头十二指肠切除术的适应证与开腹手术基本相同，通常用于胰头癌、壶腹部癌和胆管远端癌的治疗，对于局限于胰头慢性胰腺炎、胰头受累而胰管无明显扩张者也可应用该手术。
禁忌证1.胰头癌、壶腹癌或胆管远端癌已有远处转移者。
2.有上腹部开腹手术史，考虑腹腔内粘连严重者。
3.有严重的器质性疾病，不能耐受麻醉和手术者。
手术准备（一）患者准备1.详细询问病史、查体，检查血常规、血型、出凝血时间、凝血酶原时间及活动度、血生化等，完善心电图、胸部X线检查。
2.通过B超、CT、MRCP、EUS等检查重点了解胰腺病灶的位置、大小，病灶与周围血管的关系等。
3.术前针对性治疗。主要注意4个方面：①保肝治疗，改善凝血功能；②对合并症进行有效的、针对性的治疗；③给予营养支持，纠正营养不良；④处理内科相关伴发病，提高手术安全性。
4.术前行肠道准备，常规放置胃管、尿管。
（二）特殊器械准备腹腔镜用无损伤抓钳、腔镜下直线切割吻合器、腹腔镜下缝合器械（包括Endo-stich）、手助器（蓝碟）、腹腔镜超声刀、Ligasure、取物袋等，必要时需要应用术中超声，进行病灶探查。
手术步骤（一）戳孔位置
1.手助腹腔镜法观察孔位于脐下缘（10mm）;主操作孔及辅助操作孔：剑突下（5mm）、左锁骨中线脐水平（10mm）、左腋前线脐水平（5mm）;手助孔位于右锁骨中线肋缘下（图4-46）。
2.完全腹腔镜法通畅采取6孔法操作，观察孔位于脐下缘（10mm）;其他5孔分别位于：剑突下5mm操作孔，双侧锁骨中线肋缘下1cm为10mm操作孔，双侧腹直肌外缘脐水平上方2cm为10mm操作孔（图4-47）。
（二）操作步骤
（以完全腹腔镜法胰十二指肠切除术为例）
探查并分离准备切除的脏器
（1）在腹腔镜下，用超声刀切开十二指肠外侧腹膜，分离十二指肠后区，此部位的小血管可给予电凝止血，在胰腺与下腔静脉之间的无血管区进行钝性分离；游离结肠肝曲，将其向下翻转，直至胰腺颈体连接部；切开胃结肠韧带，显露充分显露胰腺头部，在胰颈部下缘切开后腹膜，显露肠系膜上动、静脉，将分出的胰十二指肠下动、静脉的胰头小分支夹闭后切断，并清除肠系膜根部淋巴结。
（2）从前面、侧面打开覆盖胆总管的腹膜分开肝十二指肠韧带前面的腹膜和小网膜，显露肝动脉，夹闭后切断胃右动脉、胃十二指肠动脉及幽门上区的各小血管分支，并清除肝十二指肠韧带内及幽门上淋巴结，显露胆总管下段及胆囊管（图4-48）。
2.切除标本
（1）切断胆总管（图4-49）：在十二指肠上缘结扎胆总管后切断，近端备以后吻合用。对于合并胆囊结石者同时切除胆囊。
（2）切断胃（图4-50）：在胃窦部近端应用Endo-GIA切断胃，近端留待消化道重建修复时吻合用。
（3）切断胰体：在胰颈部下缘，用冲洗吸引棒在肠系膜上静脉和门静脉前，胰颈后之间进行钝性分离，然后穿过粗丝线将胰腺进行悬吊（图4-51），应用超声刀在距肿瘤最少3cm处应用横断胰体（图4-52）。胰管最好找出，并插入5F的支撑引流管（图4-53）.
（4）切断上段空肠（图4-54）：在十二指肠悬韧带远端6~10cm处应用Endo-GIA切断空肠，近端向上分离推过横结肠系膜裂孔，远端备吻合用。
（5）离断胰腺钩突部：将切断的十二指肠和胰腺头端外翻，将其后壁与门静脉和肠系膜上静脉相联系的小血管应用超声刀或钛夹夹闭后切断，将钩突显露后予以切除，并将标本装入取物袋后取出（图4—55）。
3.消化道重建
（1）胰—空肠吻合（图4-56~4-58）：胰腺残端的胰管与空肠吻合的方法有端端和端侧吻合两种，即child和whipple法。腹腔镜下通常采用whipple法，将空肠襻拉向上方，将空肠与胰腺断端做端侧吻合。先用3-0丝线间断缝合胰腺后被膜和空肠浆肌层，然后在空肠的对系膜缘做一个与胰腺断面大小相当的切口，然后将肠壁和胰腺边缘进行吻合，最后用3-0丝线间断缝合胰腺前被膜和空肠浆肌层。
（2）胆总管—空肠吻合（图4-59）：在胰肠吻合远端约10cm处，用3-0可吸收线行胆管—空肠端侧吻合。
（3）胃-空肠吻合（图4—60,4—61）：在距胆总管吻合口以远约25cm处做结肠前空肠近端对胃小弯的胃—空肠吻合。可同时将距吻合口约10cm的近远端空肠做空肠—空肠侧侧吻合，减少相关并发症（图4—62）。
4.引流
在胰空肠吻合口后侧置负压引流，绕过胆总管吻合口后侧，自左侧腹壁引出（图4-63）。
重点难点1.胆管的显露及横断和胆道探查不同，需要将胆管横行切开，必要时留置牵引线，分离胆总管后壁后切断胆管。注意操作应轻柔，并避免损伤胆总管后方的门静脉。
2.分离切除标本在肠系膜上静脉、门静脉和胰头之间行钝性分离，用超声刀自胰腺下缘开始向上离断胰腺。该步骤操作中应注意肠系膜血管、胃网膜血管及门静脉的损伤。
3.吻合是手术成败的关键这需药良好的腔镜下缝合技术，在手助腹腔镜手术中可以采取开放法进行直视下吻合以提高安全性和缩短手术时间。
常见并发症目前国内外关于该手术的报道尚少，有关文献报道的并发症包括胃排空迟缓、脾脏出血和胰瘘等，中转开服率为40%。成功完成该手术需要术者具有熟悉的解剖知识、良好的心理素质、熟练的操作技巧和一支高水平的手术队伍。如何防止并发症、提高手术成功率尚需进一步探讨。
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