腹腔镜胆道系统手术的全麻

一全麻的诱导

全麻诱导用药可遵循全麻的一般原则，无特殊要求。但据作者临床观察：如诱导中使用了小剂量咪唑安定，可能会使短时间的腹腔镜胆囊切除术后苏醒时间延长，故不应常规使用。患者意识消失后的面罩加压通气可使气体进入胃内，一方面可能造成胆道手术时膨胀的胃影响手术视野与操作，而置入胃管又可能增加损伤和费用，另一方面，腹腔镜手术本身就是术后恶心呕吐（PONV）的高危因素，加之CO2可能弥散入已有积气的胃肠道增加其扩张，使PONV风险加大。作者推荐：对于术前评估气道良好的病人，不妨借鉴快速序贯诱导插管（RSI）方法，避免加压辅助通气，且因为手术前禁食，又无须使用按压环状软骨的手法。气管插管力求一次成功，误插入食道会因通气将气体充入胃肠道。置入喉罩需要的诱导药物较少，此点可能更适合于短小的胆道腹腔镜手术，因为在短时间手术后的麻醉复苏，往往仍受诱导药物的影响。

二全麻的维持

腹腔镜手术全麻中仍需满足全麻的基本要求：镇静使意识消失、抗伤害性刺激与肌肉松弛。各种成熟的全麻药物组合均可用于腹腔镜手术，但须注意的是：气腹建立后的循环参数变化，很可能使麻醉医生无法确定此变化原因是麻醉偏浅状态还是CO2气腹对人体的循环影响，这时需要麻醉医生对其麻醉深度做出合理评估，并配合使用（往往需要）心血管活性药物配合治疗，如尼卡地平和拉贝洛尔等。持续泵注瑞芬经常能达到良好的循环参数目标，虽然此时可能更多的是借助了瑞芬的心血管副作用。

气腹期间，需调整麻醉机的呼吸参数，尽量维持PetCO2水平在35-40mmHg之间。一般在没有皮下气肿的情况下，使分钟通气量增加10-20%即可满足要求。

笑气（N2O）是否可以使用？N2O有很强的弥散能力，能使空腔脏器内空间体积增加，但在使用CO2的情况下，由于两者弥散能力相近，所以临床上很难区分如肠胀气是由谁引起；N2O有助燃特点，但腹腔内并无可燃气体如甲烷或氢气等，所以未见此方面报道。N2O在腹腔镜的使用始终存在争议，争议的焦点集中于它是否会增加术中肠胀气进而增加PONV发生率，但迄今为止没有明确证据能证明之。推荐在较短时程的腹腔镜胆道手术中可以使用N2O，同时吸入N2O浓度不超过50%。

腹腔镜胆道手术所需的肌松水平较难精确掌握，但需要知道它并非必需开腹手术的肌松程度。麻醉科医生应该记住全麻本身也是具有一定的中枢性肌松作用的，而对于一些瘦弱的患者来说，可能这种等级的肌松程度就已经足够。对于短时间的胆道腹腔镜手术来说，肌松药物的使用更应该谨慎，肌松药种类或剂量的错误，往往会造成术后较长时间的肌松残余而影响苏醒质量。诱导时使用琥珀胆碱插管继之合适剂量的中短效肌松药可能更为可取，而喉罩置入只需要合适剂量的非去极化肌松药即可满足。

三全麻的苏醒

胆道腹腔镜手术的结束往往比较迅速，但关闭小切口的腹膜时仍需要较深的麻醉深度和肌松，所以应避免过早减浅麻醉。一旦病人自主呼吸恢复或有体动，势必使外科医生操作困难，而此时再加深麻醉或给予肌松药则会使之后的苏醒延缓。作者的做法是在准备关闭腹膜前才开始减浅麻醉，腹膜缝合好之后再停止麻醉药物的输入（包括使用麻醉气体吸附器），同时给予肌松拮抗。除非有腹腔镜手术的特殊并发症出现，拔管指征与方法同拔管常规。

四术后镇痛

胆道腹腔镜手术后大多数患者并无重度疼痛，一般均属于轻中度疼痛，但不排除少数病人会感到较重疼痛，应根据具体情况区别对待并积极联合多模式镇痛。此类手术后疼痛往往集中在三个部位:脐部切口、右上腹部和肩部。鉴于前述腹腔内CO2所致的疼痛，建议在关腹前尽量排空腹腔内CO2气体。针对术后脐部疼痛可以让外科医生在手术结束病人苏醒前以长效局麻药如罗哌卡因或布比卡因进行局部浸润，往往有较好效果。NSAIDs药物可以常规使用而无副作用之虑。需要使用自控静脉镇痛的患者，建议最多给予一天的阿片类药物剂量，因为手术结束24小时后疼痛已基本缓解而无使用阿片类药物泵注的必要。

转载请注明：http://www.wimbc.com/jbzd/4117.html