医院
背景：食管闭锁/气管食管瘘的围手术期处理可因代谢紊乱而复杂。然而，对于围手术期生命和代谢参数紊乱的严重程度知之甚少。
目的：探讨例新生儿C型食管闭锁修补术围手术期生命和代谢参数的变化。
方法：在一项回顾性队列研究中，作者从麻醉和电子病历中提取所有的数据，这些患儿在出生后30天内（-年）接受C型食管闭锁修补术。区分三种类型的手术：一期开放手术，一期胸腔镜手术，以及一期胸腔镜手术转为开放手术，采用描述性分析。
结果：回顾性分析例患者的病历，纳入例患者的资料。围手术期麻醉管理没有一个标准化，麻醉诱导和维持采用多种方法和药物。72例患者术中血气分析数据可用，无论手术类型如何，均显示出紊乱。pH值中位数降至7.21，pH值低于7.20有29例；4例低于7.0，最低值为6.83。PaCO2中位数达到7.5kPa较高水平[IQR5.8-9.2]；10.0kPa以上有13例，峰值达25.8kPa。这些高PaCO2水平与低PaCO2水平用时存在，测量的PaCO2最低的中位数是5.6[IQR4.5-6.6]，最低值为2.8kPa，患者PaO2中位数达16.9kPa[IQR11.8-25.7]，22例超过20.0kPa，峰值为50.0kPa。测量PaO2水平中位数为8.3kPa[IQR6.73-10.5]；PaO2最低值为4.7kPa。
结论：食管闭锁的开放和胸腔镜矫正术与严重代谢紊乱有关。在评估食管闭锁（外科）治疗和评估短期和长期预后时，需要将这些考虑在内。
食管闭锁（EA）的外科修复是一个具有挑战性的过程，需要外科和麻醉团队密切合作。诸如早产、低出生体重、呼吸系统问题和相关疾病，特别是心脏异常，增加了手术的复杂性。（在大多数情况下发现）气管食管瘘（TEF）的存在增加胃充气、腹腔内压升高、通气障碍的风险。
EA/TEF修复术可采用传统的开放手术或胸腔镜手术。手术的成功与进展，尤其是胸腔镜手术，主要取决于手术医生和麻醉医生的有效合作，关于首选手术方法的争论主要与围手术期代谢紊乱的严重程度有关，而代谢紊乱在很大程度上受麻醉（通气）技术的影响。然而，关于手术入路类型和严重程度之间的关系知之甚少。到目前为止，只有一项关于这一主题的研究发表。这是一项随机（试点）研究，比较了10名先天性膈疝患者和10名EA/TEF患者的一次胸腔镜手术和一次开放性手术。与开放手术相比，胸腔镜手术似乎更严重、更长久的高碳酸血症和酸中毒。医院首选的治疗方法，因为它能更好地显示手术视野，而且手术损伤小，远期疗效好，脊柱侧凸的风险也较低。据报道，目前EA的存活率已提高到90%以上，导致注意力转向可能的长期疾病。先前关于EA/TEF修复后发育结果的研究显示，运动和智力发育正常到受损。损伤程度与麻醉时间有关。术中情况、手术方式（胸腔镜或开放式）与（发育）结果之间的任何相互关系尚未阐明。
合并症、术中事件如手术时间、高碳酸血症的发生（及其对大脑自动调节的影响）、酸中毒、高血压、术后并发症（如TEF复发，食管狭窄形成和胃食管反流）可能会对短期和长期的临床结果产生负面影响。什么样的手术技术与最佳结果相关也是个未知数。本文描述了例新生儿食管闭锁C型修补术的围手术期生命体征、代谢紊乱以及与手术入路类型相关的短期预后。
方法
在这项回顾性队列研究中，作者使用了电子麻醉信息管理系统（AIMS；PICISClinicalSolutionsS.A.，巴塞罗那，西班牙）、ICU专用患者数据管理系统（PDMS，ChipSoft，阿姆斯特丹，荷兰）和医疗病历（纸质版至年，电子版自年起）确定年1月至年12月在鹿特丹ErasmusMC-Sophia医院接受EA/TEF矫正的患者。收集这些患者的所有术前、术中和术后的数据以及主要健康变化和死亡率的年度随访数据。定期随访，收集数据（至少每年一次，由本院的外科医生进行一次随访），包括截至年4月（含）的死亡率数据。纳入标准为EAC型（按大体分类）和出生后30天内行修补术。排除A、B、D和E型EA患者，以确保数据的最佳均匀性。根据Hoffman，心脏畸形分为轻度或重度。37周前出生定义为早产。按照荷兰儿科外科协会的方案，在重症监护室进行标准的术前护理，包括对Vactrel关联和综合征的（身体）检查、遗传学、胸腹部x光片和心脏超声检查。在研究期间，胸腔镜手术通常是实现食管连续性和瘘管闭合修补的首选手术方法。如果新生儿有任何临床相关的心脏或呼吸疾病，外科医生、麻醉师和新生儿科/重症监护医师共同决定手术入路的类型。从胸腔镜手术转为开放手术是基于手术和/或麻醉相关的问题决定。年，ErasmusMCSophia医院的儿科外科医生和麻醉师提出建议，如果pH值低于7.0（与酸中毒持续时间无关），则应将胸腔镜手术改为开放手术。研究期间的麻醉管理包括标准监测（饱和度、无创血压测量、心电图、EtCO2），最好插入动脉导管进行有创血压监测（胸腔镜手术必须进行）和动脉血气分析。有适应症时才放置中心静脉导管。毛细血管、动脉和/或静脉血气分析在术前和术后进行，但在麻醉期间没有统一的标准。在数据分析中，作者没有区分动脉采血、毛细血管采血和静脉采血，因为对于pH和pCO2测量，毛细血管采血和静脉采血是临床上可接受的动脉采血替代品。酸中毒定义为pH7.35；重度酸中毒：pH7.20；高碳酸血症：PaCO26.40kPa（ErasmusMCSophia参考值）；低碳酸血症：PaCO24.7kPa（ErasmusMCSophia参考值）；低氧血症：外周血氧饱和度≤90%或PaO25.4kPa；重度缺氧，即外周血氧饱和度80%；高氧血症，PaO.4kPa.低血压和高血压分别被定义为低于2倍标准差和高于2倍标准差范围内测量值。不可用的数据被称为未知/缺失。由于本研究的回顾性，作者无法区分未登记数据（未知）和缺失数据。数据分析为了评估手术技术和麻醉管理，分为三组：一期开放手术（POS）、一期胸腔镜手术（PTS）和胸腔镜转开放手术（COS）。采用单因素和多因素逐步回归分析(逐步回归分析)来确定最严重的pH代谢紊乱(最低pH)与围手术期因素(术前气管插管、手术体重、手术时间、孕周、性别、手术技巧、心脏小畸形和大心脏畸形)之间的关系。围手术期麻醉管理和术前、术中和术后变量以分类变量的频率和百分比表示，连续变量的中位数为四分位间距[IQR]。采用统计分析程序（SPSS24.0forWindows，SPSS，Inc，Chicago，IL，USA）进行统计分析。结果年1月至年12月，医院共有例新生儿行EA/TEF手术。排除A型（n=5）、B型（n=1）、D型（n=1）和E型（n=8）后，例C型EA新生儿仍存活。其中一名（从国外来）在68天时做了手术，被排除在外。因此，纳入了例新生儿。63%是男孩；38%是早产（表1）。与PTS组相比，POS组患者的出生体重和胎龄较低。手术在出生后2（0-9）天进行（表1）。63例患者诊断为轻微心脏畸形；5例患者为严重心脏畸形，其中1例为紫绀型心脏畸形（补充表1）。术前有41例经胸片证实的肺部异常（41%）。一期EA/TEF修补术34例，PTS56例，COS11例。COS的原因是：对手术部位的了解不足（n=3）；无法纠正的呼吸和/或血流动力学问题（n=4）；未能插入动脉导管（n=1）；胸腔镜下吻合间隙太长（n=2，转换后吻合成功）；术前不明的右降主动脉（n=1，转换后吻合成功）。在同一次手术中，其他先天性畸形的手术包括胃造口术（3例）、结肠造口术（4例）、十二指肠造口术（1例）、结肠造口术+十二指肠造口术（1例）。10名患者在1年内接受了与首次EA/TEF修复相关的第二次手术（不包括食管狭窄扩张）：由于间隙过长（n=4）而延期端端吻合，复发性瘘（n=4），以及胃底折叠术（n=2）。对于这些患者，本研究只包括了最初手术的数据。38例患者接受了无创供氧，15例患者因呼吸功能不全接受了机械通气(表1)。几个术前血气分析结果在不同组间存在差异(表2)。术中麻醉诱导阶段86例患者插管(15例已在ICU插管)采用硫喷妥钠(n=17)、异丙酚(n=35)、七氟醚(n=30)和不明/失踪(n=4)麻醉诱导。肌松用顺式阿曲库铵(n=66)、罗库溴铵(n=8)、琥珀胆碱(n=4)和不明/缺失(n=8)。止痛药包括芬太尼(n=61)、舒芬太尼(n=18)、瑞芬太尼(n=5)和不明/失踪(n=2)。42例患者术前使用硬镜和/或软镜进行气管镜检查。诱导时间(从到达手术室到划皮)COS组最长(75min)，其次是PTS组(60min)和POS组(31min)。COS组从胸腔镜手术开始到中转开胸的平均时间为51分钟。COS组的总手术时间为分钟，POS组为分钟，PTS组为分钟(表3)术前血气分析分别取毛细血管血样(n=59)、动脉血样(n=37)和静脉血样(n=1)。术中血气分析采用毛细血管血样(n=1)或动脉血样(n=71)。72例术中血气测定的患者术中血气分析结果记录在AIMS中。COS组的分析次数最多(中位数为4)，其次是PTS组的2例和POS组的1例。所有患者术后均进行血气分析，分别取毛细血管血样(n=21)或动脉血样(n=80)COS组平均无创血压峰值高于POS组(图1、2)。COS组平均有创血压最高。总共有22名患者有一个或多个高血压事件，14个患者有一个或多个低血压事件(图1，2)。总共有44名患者接受了正性肌力药物和血管活性药物治疗。手术过程中液体丢失(包括血和尿)没有报道。所有患者均未行单肺通气。85例患者左侧卧位(n=85)，3例右侧卧位(n=85)，13例患者位置丢失。所有组的峰值通气压力相似(中位数6，IQR5-8)，所有组的最高压力为20.0cmH2O。整体最高压力中位数为24(IQR20-28)。COS组最高压力为47cmH2O，PTS组最高压力为44cmH2O，POS组最高压力为36cmH2O。例患者中有75例发生低氧事件(外周血氧饱和度低于90%)，28例发生严重低氧(血氧饱和度低于80%)。2例患者(1例PTS，1例COS)氧饱和度低于50%，在COS组测量最低值为42%。血气分析显示7例患者出现低氧血症。COS组最低PaO2为4.70kPa。53例患者出现高氧血症，PTS组最高PaO2为50.0kPa，POS组次之，为39.0kPa(图1)。据报道28例患者出现低碳酸血症，PTS组PaCO2最低为2.8kPa(表2)。46例患者出现高碳酸血症；PTS组最高PaCO2为25.8kPa(图3A)。POS组首次测得的pH值低于PTS组(表2)。术中酸中毒(pHlt;7.35)62例，重度酸中毒(pHlt;7.20)33例，其中3例(2例PTS，1例POS)pH值为≤7.0，其中PTS组最低值为6.83(图3B)。pH值≤为7.0时，其中一例需要中断手术以恢复代谢平衡，一例需清除导管(痰塞)，一例中转开放手术。在单变量和多变量回归分析中，术中最低pH值与手术时间、术前插管时间和男性性别有关。手术类型与术中最低pH值无关（表4）。在-年期间（在新建议之前），与-年期间相比，每个手术患者进行的术中血气分析更少（在新建议之后，中位数分别为1和3）。这两个时期的平均血气值没有差异；这两个时期之间的唯一区别是年后POS组低氧血症事件的发生率较高（饱和度90%。术后处理：所有患者均进入儿科重症监护室（PICU）。PTS组患者的拔管时间中位数为1天，而POS组和COS组患者的拔管时间中位数为2天。所有患者的术后血气分析结果均可用；大多数患者的pH、PaO2和PaCO2值均正常化（表2）。术后ICU总住院时间中位数为9天[IQR4-18]；总住院时间中位数为18天[IQR11-33]。开始口服喂养的时间中位数为6天[IQR4-13]；拔管时间为1天[IQR1-2]（表3）。总死亡率为4%（POSn=0，PTSn=1，COSn=3）。无一例患者在手术室或术后24小时内死亡。2例患者在术后住院期间死亡：COS组1例在术后14天死于脓毒症，PTS组1例在术后57天因心脏骤停后严重水肿和全身炎症反应综合征导致呼吸衰竭。2例患者出院后死亡，1例死于窦血栓、脑出血、脑梗死等难治性癫痫(COS组，术后71天)，1例死于与脓毒症相关的严重脑部并发症(COS组，术后天)。住院期间报告了50例已临床诊断的术后并发症。其中吻合口漏18例，POS3例，PTS12例，COS3例，气胸20例，均经胸管处理，呼吸衰竭9例，肺不张12例，感染7例，严重酸中毒3例，复发性瘘3例，肾脏问题2例。不同的患者有多种并发症(主要是16例因吻合口漏引起的气胸)。讨论
作者报告了接受C型EA修补术的新生儿的术前、术中和术后麻醉管理，以及与手术方式（胸腔镜、开放式和胸腔镜转为开放式手术）相关的急性生理结果。大多数患者术中血流动力学稳定，但也有许多患者出现酸中毒、高碳酸血症和高氧血症，其发生率与手术时间的延长呈正相关。不同手术入路对代谢紊乱的严重程度无差异。尽管一项研究表明，与胸腔镜手术相比，开放性手术入路导致的酸中毒、高碳酸血症和呼吸机问题较少，但作者发现两种手术方法在术中代谢紊乱的发生率方面没有差异。因此，不能断言哪一种更好。
69%的患者有轻微和/或严重的心脏异常，41%的患者有肺部异常，这一比例与之前的报道一致。理论上，心脏畸形可能会对围手术期进程产生很大影响。然而，由于只有5名患者有严重的心脏异常，其中1名患者有青紫畸形(见补充数据)，并且回归分析没有显示轻微和严重的心脏畸形对预后的主要影响(表4)，作者认为将他们的数据保留在分析中是有效的。
POS组术前插管的患者(38%)多于PTS组(2%)。术前插管似乎是决定初次开放手术的重要因素(补充表1)。单变量和多变量回归分析显示，术中最低pH值与术前插管和手术时间相关(表4)。PTS组术前临床参数优于POS组，可能影响了PTS组术后恢复(通气天数、ICU天数、住院天数)。麻醉诱导时间以COS组最长。其他研究发现PTS组的手术干预时间比POS组长。本研究中酸中毒发作的高发生率证实了Zani等人的发现。
对于首选的外科技术（开放手术与胸腔镜手术）目前还没有达成共识。根据合并症、EA/TEF的类型、外科医生的经验、食管两端之间的距离，决定了EA修复的内科和外科治疗方法，因此，ErasmusMCSophia医院的EA/TEF围手术期麻醉管理没有标准化，导致治疗差异较大。
与所用的手术方法无关，本研究的患者出现了严重的术中酸中毒、高碳酸血症、低碳酸血症、高氧血症和低氧血症，与低血压和高血压无关。本研究发现的高碳酸血症和酸中毒最有可能是由肺压迫（POS和PTS）和吸入CO2（PTS）引起的，应通过代偿性增加通气量来避免或解决高碳酸血症。
代谢紊乱对人类长期神经发育结果的影响尚不清楚，但临床前动物研究表明，代谢紊乱与长期神经发育结果呈负相关；作者认为，术中无创性神经监测有益于EA修复过程中脑氧合和脑灌注的最佳配准。
PTS组的患者在ICU和医院的住院时间比其他两组患者都短，这与之前的研究一致。然而，COS组的患者比PTS组的患者有更多的并发症。复发性瘘管仅见于PTS组。POS组术后拔管时间较长，与其他评估这方面的研究一致，在监测期间，没有执行术中神经监测和/或术后常规超声/MRI和脑电图来检测脑室出血和/或癫痫发作。Stolwijk等建议，这种额外的监测在这一患者群体中将是有益的。
研究最大的优势之一是包括了大量的病人。由于EA是一种罕见的先天性异常，大多数关关于EA的研究包括少数患者。在这项研究中，对名患者的围手术期进行了更好的评估。本研究有其局限性，首先，胸腔镜手术的适应证可能在研究结果中引入了偏差。合并症较严重的较小患者最好采用开放式手术治疗，这些特点可能会影响术后并发症的风险。第二，在本研究所涵盖的10年期间，手术决策可能发生了变化。此外，学习曲线可能会影响这些患者的结果：手术时间更短，并发症更少。
关于遵守年提出的建议，15名患者达成了pH7.20，但未转化为开放性手术。因此，对该建议的遵守率很低，不太可能产生重要的偏差。此外，在从AIMS检索到的数据中，很难区分患者的实际生命状态和伪影，尤其是在非正常值中。Erasmus中AIMS的存储分辨率有限，并且生命体征仅每五分钟记录一次，因此可能会遗漏异常值。第四，麻醉管理因主治麻醉师的喜好而有很大差异。动脉内血压测量和血气分析的标准间隔不是标准护理。因此，不能定期获得术中（动脉）血气结果，作者不得不交替使用所有类型的血气样本来评估代谢紊乱。
无论围手术期情况和手术方式如何，本研究所包括的大多数患者在术中都会出现严重缺氧、高氧、酸中毒、高碳酸血症和低碳酸血症。建议在手术期间定期检查代谢变化，最好进行动脉血气分析。
编译：韩文栋审校：童易如
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