血管通路是血液透析患者的生命线，然而，我们对通路成功的基本生物学的理解，充其量只是基本的基础。观察数据显示，动静脉瘘(AVFs)与最低的住院率，死亡率和成本相比，动静脉移植物和中心静脉导管。年，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)发起了“全国血管获取改善倡议”，以解决普遍存在的AVF比率，这一比率约为30%，落后于世界上大多数工业化国家。该项目后来演变为瘘管第一突破倡议，最近，瘘管第一导管最后。不幸的是，AVF的患病率已经稳定在68%左右，而年为62%，1尽管CMS的质量奖励计划，透析提供者，财政奖励更高的AVF费率。
增加AVFs数量的一个主要障碍是一次失效率为30%-70%，1年通畅率为40%-70%。许多患者将接受多种外科手术，以建立血管通路的AVF，这可能不会成功。2预测AVF成熟失败风险的公式，提出的公式等人,3对于AVF手术患者的选择一直没有有效的效果，因为即使是那些风险评分最低的患者也有35%的AVF不成熟率(而在风险评分最高的患者中，这一比例为71%)。术前超声静脉造影仍是血管入路手术选择血管的标准。然而，很大一部分AVFs即使在静脉定位时也不能成熟，导致导管依赖时间延长和感染风险增加。其中许多患者需要多种AVF介入治疗，从而进一步降低累积通畅率。在AVF建立手术时，通过组织学风险评分来挽救这些患者的发病率、感染风险和AVF未成熟的最终是值得欢迎的，因为组织学上未成熟的高风险患者可以转换为动静脉移植物，而不必忍受多次手术尝试，而这些手术并不能最终挽救AVF。因此，了解AVF成功和失败的生物学特性对于改善血液透析患者的预后具有重要意义。
CKD患者由于糖尿病和高血压等潜在危险因素，以及尿毒症引起的血管内皮细胞异常和血管平滑肌细胞增生，容易发生血管病变。鉴于此，人们认为AVF失败的主要原因之一是存在的静脉内膜增生或钙化。在本期的美国肾病学会杂志(JASN)，阿尔珀斯等人4张5报告血液透析瘘管成熟研究的结果，并表明这一假说对AVF的成功意义不大。这些研究描述了在AVF产生时获得的静脉段的组织学变化，以及这些变化与随后AVF成熟的关系。对例患者的静脉段进行了组织学检查。在57%的全环状静脉标本中，新生内膜占管腔的20%以上，与患者年龄呈正相关，与患者呈负相关。尿毒症状态的预期后果，如炎症、细胞增殖、细胞死亡、钙化和新生血管的标记，在少数静脉中被发现。4然而，这些组织学表现与随后AVF成熟的相关性是不一致的。前内膜增生，增生指数每增加10%(0%~%)与6周时AVF血流速度降低有一定关系，6周超声检查与狭窄或成熟失败无明显相关性。6周超声显示AVF狭窄与成熟失败有关，但只有在控制病例组合因素、透析状态和AVF位置后才能发生。不幸的是，总狭窄的患病率随着时间的推移而增加(14%在1天，28%在2周，30%在6周)。5
增生指数与随后成熟之间缺乏相关性的可能原因包括静脉取样不具代表性，以及术后超声检测峰值流速比值的敏感性。另一个更有可能解释这些发现的原因是，先前存在的静脉增生在通路衰竭的发病机制中不像先前所认为的那么重要。这些结果，尽管有些令人惊讶，应该被解释为有希望的消息，因为干预是没有希望的，以修复先前存在的损害。相反，这为AVF创建时的预期干预提供了机会，以提高成功。
进行性狭窄德雷沃AVF形成后静脉壁上的机械力可能导致病变。这种力量的产生很可能是由于外科技术，而不是潜在的异常静脉组织学。机械力的重要性也可以解释上臂AVFs6周时远端狭窄率(19.5%)高于下臂AVFs(12.3%)，因为上臂AVFs患者的头弓机械力更大。前臂AVFs组术后6周吻合口旁狭窄发生率为20.8%，上臂AVFs组为14.2%。5这可能与前臂AVFs内径较小有关，但也可能与手术技术有关。不幸的是，尽管血流动力学因素在瘘管(和移植物)失败中的重要性得到了人们的认可，但这些因素却鲜为人知，难以预测和纠正。
计算流体力学的发展可以帮助预测吻合口的角度，使流量最大化，但剪应力分布最小化，后者被认为是反应性内膜增生的驱动力。例如，李等人6最近使用流体力学的三维计算技术，比较腕部AVF的端侧放射状头吻合。通过观察血流特征、心脏周期和血管扩张情况，模拟3种AVF状态(吻合角分别为45°、90°和°；静脉直径和吻合面积)。结果表明，角90°时产生的剪应力较小。回顾性回顾患者支持这些模拟，虽然结果没有达到意义。如果要提高原发性成功率，就需要这样一种分析方法来优化手术技术，并随后对患者进行前瞻性纵向试验。不幸的是，Cunnane最近的一次系统审查等人7在横断面研究中发现的不一致之处，包括低剪切(大概是来自循环流动)和壁面剪应力增加导致内膜增生和内向重塑。审查还强调了纵向研究的不足。考虑到AVF的失败对患者和医疗系统造成的代价，缺乏对外科技术的影响的研究是令人震惊的。
AVF研究的另一个限制是超声评估的难度。在这一期的JASN中，张建宗的研究等人5发现在第1天有狭窄的患者中，37%的患者在第2周没有狭窄，36%的患者在第6周没有狭窄。作者认为，这可能是由于超声测量的技术差异、管腔扩张导致狭窄比率下降或增生消退所致。后者似乎不太可能，综合起来，结果表明有必要对AVFs进行优化评估，以评估增生性改变。这对于提高我们临床预测谁将获得成功的AVF结果的能力以及作为介入试验使用的有效终点都是至关重要的。
尽管有数据证明，异常的切应力是内膜增生的原因之一，但所涉及的机制尚不清楚。虽然许多机制被假定并最近被审查，6,8接受测试的相对较少。最近的实验研究表明，Toll样受体4基因沉默，9使用microRNA，10维生素K2，11和上调血红素加氧酶-它们都能抑制增生，为未来的治疗提供了一瞥。然而，对所列研究报告的审查Clinicaltrials.gov研究表明，大多数人类研究都在研究用于移植物和导管的新型设备，而不是生物方法。了解吻合口时变化的生物学和因插管而发生的变化，为今后可在手术中应用的干预提供了机会。通孔透析治疗结束时的针头。Vonapanitase(1型胰弹性蛋白酶，Proteon治疗学)在瘘管形成时应用的一种新疗法，目前正在进行第3阶段的试验(NCT)显示出一些承诺9就是这种方法的一个例子。在AVF形成时直接应用生物制剂并在此后定期应用不仅是可行的，而且还为改善其他较难进入的部位提供了机会，例如心脏旁路静脉移植和肾移植血管吻合。重要的是，这一期JASN的研究使我们能够超越将先前存在的血管改变归咎于AVF失败的原因，转而研究能够促进生物治疗以确保AVF成功的研究。
来源于JASN
参考文献：DialysisOut
