胰腺疾病的ERCP诊治
一、急性胆源性胰腺炎（ABP）
ABP占所有急性胰腺炎病例的40%，由胆石移位至胆总管堵塞或压迫十二指肠大乳头引起。由于大部分胆石可顺利排至十二指肠，因此大部分ABP是自限性的，可通过保守治疗缓解。然而，20%-30%的急性胆源性胰腺炎患者中胆石不能自行排出壶腹，可出现大量液体丢失、代谢紊乱、低血压、败血症等严重后果。根据亚特兰大标准，急性胰腺炎的诊断应满足以下三条中的两条：（1）腹痛，且腹痛的性质符合急性胰腺炎（急性起病，严重上腹痛，常向后背部放射）；（2）血清脂肪酶（或淀粉酶）升高，且至少大于正常上限的三倍以上；（3）增强CT或MRI或腹部超声显示特征性改变。急性胰腺炎预后不良的高危因素包括高龄（年龄大于60岁）、多种合并症（Charlson合并症评分≥2分）、肥胖（BMI30kg/m2）、长期大量饮酒等。怀疑ABP的病例，应首先采用肝功能检验、超声、CT、MRCP、EUS等检查，有以下情况可确诊或高度怀疑ABP：①胆红素、转氨酶、转肽酶升高；②影像检查发现胆管结石或胆管扩张。建议选用非创伤性检查手段（如MRCP、EUS）确立诊断。对轻型ABP患者，不推荐急诊ERCP，应待病情稳定后，行MRCP评估，决定是否需行ERCP。对于ABP合并急性胆管炎或胆道梗阻患者，应行急诊ERCP，并予EST；然而，若预期患者病情较重，是否行ERCP尚存争议。重型胆源性胰腺炎患者早期进行ERCP±内镜下括约肌切开术与保守疗法相比，可显著降低并发症发生率，但并不显著降低死亡率。
1.对CT或MRCP未发现结石的胆源性胰腺炎患者，早期EUS可以筛选出需要ERCP治疗的患者（C1）。
ParkJG等进行的一项队列研究中，纳入了41名CT未检出胆道结石的患者，在入院24小时内对他们进行EUS检查，在48.8%的患者中发现了胆道结石或胆泥。
2.对于单次发作的轻型急性胰腺炎，不推荐行ERCP（A1）。
目前对于单次发作的轻型急性胰腺炎，ERCP的价值尚存争议，普遍认为不推荐行ERCP。
3.除非存在胆道感染或梗阻，轻型ABP应先行保守治疗，不推荐行急诊ERCP；当ABP恢复后，存在胆管结石的患者应行ERCP取石术，有胆囊结石者建议尽早行胆囊切除术（B1）。
对于急性胰腺炎患者，若患者病情不恶化，并已怀疑ABP，在第二周进行MRCP可提供更详细的结果，可以避免不必要的ERCP及其可能的并发症。对于不存在胆道梗阻的ABP患者，亦不应行急诊ERCP。
Cavdar等人进行的一项队列研究纳入了60名急性胆源性胰腺炎患者。这部分患者在发作后1-4天进行了MRCP检查，并在发作后第7天进行了一次MRCP检查作为对照。结果显示，在33.3%的患者中，MRCP检出了胆道结石；在对照MRCP中，胆道结石检出率为80%。MRCP的阳性预测值为93.7%。
4.ABP患者应根据入院时生化结果和超声结果进行风险分层，如有持续胆管梗阻风险，应进行ERCP（C1）。
年美国AJG发布的急性胰腺炎指南总结了多项研究后指出，对实验室和临床证据均不支持胆道梗阻的患者，无需进行ERCP；在没有胆管炎和/或黄疸的情况下，应行MRCP或EUS而不是ERCP来筛查胆管炎。
5.ABP患者行ERCP治疗时术前和术中应识别可能导致取石困难的风险因素，并据此选择最合适的取石手段。术中应遵循“确实、稳妥、简捷”的原则，实现解除胆道梗阻和控制感染的目的。ABP合并胆管炎或胆道梗阻患者，应采用ERCP/内镜下括约肌切开术，如有可能尽量清除胆管内结石，尤其是引起梗阻的结石，可采用球囊扩张、液电碎石、激光碎石等辅助方法；病情较重或情况复杂的病例，也可先行简便的减压引流措施（如鼻胆管引流），待病情稳定后再择期介入去除病因（B1）。
二、微结石与胆泥
微结石指的是直径小于3mm的结石，胆泥指的是晶体、粘液、糖蛋白、细胞碎片、蛋白样物质的混合物，多由胆汁淤滞所致。微结石或胆泥是急性复发性胰腺炎的重要原因之一，通常发生于胆囊在位的患者。微结石的诊断首选腹部超声或EUS，如果发现胆囊和（或）胆管内有沉积物，伴有肝功能检验异常可确立诊断。内镜检测微胆石和胆泥的方法包括十二指肠液取样并在偏振光显微镜下观察、ERCP±胆管内胆汁抽吸、EUS。
1.当微结石或胆泥导致反复胰腺炎发作时，建议实施胆囊切除手术，除非患者有手术禁忌（B1）。
2.对于有胆囊切除禁忌或患者不愿手术的病例，可考虑内镜下乳头括约肌切开（EST）（A1）。
年ASGE指南综合了多项研究（包括一篇Cochrane综述）后指出，腹腔镜胆囊切除术（LaparoscopicCholecystectomy，LC）是治疗微胆石及胆泥最有效的手段，若微胆石或胆泥反复诱发胰腺炎，应行LC以求根治。对于存在手术禁忌的患者，可考虑行EST，但EST仅应被用于治疗不能进行LC的患者。
三、胰腺分裂症（PancreasDivisum,PD）
PD是指腹侧胰管和背侧胰管在发育过程中不融合或融合不完全而导致的一种先天性变异，发病率约为7%。PD可以没有明显临床症状，部分PD患者可出现胰腺炎发作或者胰型疼痛，PD与急、慢性胰腺炎密切相关。根据PD患者临床症状的特点以及胰管影像的特征，将其分为急性复发性胰腺炎型、慢性胰腺炎型和单纯腹痛型3类。ERCP是诊断胰腺分裂的金标准，需要进行主、副乳头分别插管造影，根据背侧胰管与腹侧胰管是否完全分离，分成完全型和不完全型两个亚型。高清晰的MRCP和EUS亦可用于PD的检查，还可了解胰腺实质的影像改变，有逐步替代ERCP进行诊断的趋势。
1.无症状的PD无需治疗，不建议实施ERCP干预。有症状的PD建议首先选用内镜治疗，内镜治疗无效或操作失败的病例可考虑手术治疗（B1）。
Coyle等研究了一个90人的急性胰腺炎队列，其中有胰腺分裂患者18名。对这18名患者进行治疗后，急性胰腺炎发作频率在76%-%的患者中降低或消除，所有患者症状均有明显缓解。
2.内镜治疗PD的方法主要是副乳头切开、背侧胰管支架置入或二者联合应用。建议行副乳头切开加支架短期引流；如果背侧胰管存在明显局限性狭窄，也可实施狭窄段扩张并延长支架治疗时间；如有胰石存在，可应用各种方法（包括ESWL）予以清除。经十二指肠副乳头造影不应仅用于诊断（B1）。
Gerke等对89名胰腺分裂患者进行了内镜下副乳头切开，并通过电话进行了29个月的随访（中位随访时间）。他们发现，32名患者表示术后症状缓解，但17名患者报告症状复发，对其中8例进行了二次内镜干预，2名患者得到长期改善。
3.内镜下经副乳头胰管治疗可能增加术后胰腺炎的风险，应引起重视并采取相应的防范措施（吲哚美辛直肠给药或胰管支架）（A1）。
4.对于胰腺分裂伴胰管狭窄患者，若ERCP引流失败，可尝试EUS引导穿刺引流。（B1）
Tyberg等进行的国际多中心合作研究中共有80例胰管狭窄的病人，其中6例患者合并胰腺分裂，这些患者均有ERCP引流失败史，使用EUS引导穿刺引流获得成功。
四、Oddi括约肌功能障碍（SphincterofOddiDysfunction,SOD）
SOD是急性复发性胰腺炎的重要原因。根据改良Milwaukee分类标准，SOD分类如下：
胆型
胰型
I型
疼痛+肝酶异常（2次）+胆总管扩张
疼痛+胰酶异常（2次）+胰管扩张
II型
疼痛+肝酶异常（2次）或胆总管扩张
疼痛+胰酶异常（2次）或胰管扩张
III型
仅有胆性腹痛
仅有胰性腹痛
1.I型患者可不必行Oddi括约肌测压（SphincterofOddiManometry,SOM），可直接接受EST治疗；II型患者在行EST前可考虑实施SOM。对Oddi括约肌功能紊乱者，首先进行病史采集、生化及非侵入性的影像学检查，必要时ERCP和SOM（B1）。
年ASGE指南中指出，对于存在Oddi括约肌功能紊乱的患者，首先应进行病史采集，并通过血生化、影像学检查等非侵入性检查以明确病情，必要时行ERCP和SOM。
2.III型SOD患者，不推荐行胆总管或胰管括约肌切开（A1）。
EPISOD随机对照试验纳入了名III型SOD患者，分别接受安慰治疗、胆总管括约肌切开术、胆总管及胰管括约肌切开术。经过1年随访，没有接受括约肌切开术的患者的疼痛程度比接受手术者更轻。此RCT结果并不支持对于III型SOD的患者行胆总管及胰管括约肌切开。
3.胰型SOD—旦确诊，建议ERCP下括约肌切开治疗（B1）。
五、胰管破裂与胰漏
胰管破裂、胰漏多为急、慢性胰腺炎的并发症，少数情况下，手术、创伤或胰腺肿瘤亦会导致。胰管破裂会引起胰周液体聚积或假性囊肿形成、胸腔积液、腹水、胰瘘、严重胰腺坏死等。胰管破裂的诊断，可以结合临床表现，胸、腹腔积液淀粉酶测定，通过MRCP、腹部超声、CT或EUS等检查确定。
1.—旦怀疑或确诊胰管破裂（液体聚积），如果条件许可，应首先考虑ERCP。
2.内镜下经乳头胰管引流是优先考虑的治疗方式，引流管应尽量越过破裂区域，将断裂的胰管或胰腺组织“架桥”连接起来，以促使破口的愈合及胰管狭窄的扩张。如果发现液体聚积的囊腔与胰管相通，也可留置支架或鼻胰管在囊腔内，进行囊腔引流。经乳头操作失败，或虽经胰管支架引流，液体聚积区不消失且症状持续存在，可考虑内镜下经胃肠壁行囊腔造瘘引流。
3.在急性胰腺炎中实施ERCP的主要风险，在于可能把细菌带到无菌坏死灶或液体聚积区内，应特别引起注意，避免注入过多造影剂，建议预防性给予抗生素治疗，并严格遵守无菌操作原则。
4.支架引流6-8周后再行ERCP，拔除支架并进行胰管造影，如果胰漏仍然存在，应继续支架治疗，每6-8周更换一次支架直至漏口愈合。
5.对ERCP引流失败者，EUS引导穿刺引流是安全有效的方案。病情严重或内镜治疗后仍无法完全控制的病例，应考虑外科治疗。
六、ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用
慢性胰腺炎（chronicpancreatitis,CP）是以胰腺实质和胰腺导管结构破坏为特征的胰腺不可逆性纤维炎症病变，我国发病人数呈逐年上升趋势，饮酒、胆道疾病和胰腺外伤为主要病因。虽然ERCP可显示胰管改变，但由于技术原因，如果胰管充盈不佳会影响ERCP的诊断敏感性，注射造影剂也会导致对胰管直径的高估（是MRCP测量值的1.5倍），且ERCP为侵入性检查，存在术后出现胰腺炎风险，因此不建议作为一线的诊断方法，仅用作确诊病例的治疗手段。内镜治疗的目的包括取出胰管内结石，解除胰管狭窄，改善胰液的引流，降低胰腺内压力，减轻疼痛，延缓内外分泌功能的损害。
㈠胰管狭窄
主胰管良性狭窄多数发生于慢性胰腺炎，由于胰管广泛或局限性炎症、坏死、纤维化所致；狭窄多见于胰腺头部，致使胰液排出受阻，管内压力增高，导致慢性胰源性腹痛或急性胰腺炎发作，引起胰腺外分泌功能不足，进而损害内分泌功能。胰管狭窄常常伴发胰管结石/钙化。胰管狭窄的诊断可结合病史，通过MRCP、CT、EUS的检查确立，应注意排除肿瘤引起的胰管狭窄。ERCP治疗的主要方法有胰管括约肌切开（endoscopicpancreaticsphincterotomy,EPS）、胰管扩张及胰管支架置入；单纯的EPS或狭窄扩张往往不能获得理想效果，通常还需要留置胰管支架。少数经主乳头插管失败的病例，还可尝试经副乳头置管引流。普通可膨式金属支架不宜用于良性胰管狭窄的治疗，覆膜金属支架对良性胰管狭窄的治疗作用有待进一步验证。胰管支架治疗的并发症包括腹痛、术后胰腺炎、胰腺感染、支架阻塞、支架移位等，另外还可能引起管周组织损伤和疤痕化，导致狭窄进展和局灶慢性胰腺炎。大宗临床报道的荟萃资料显示，慢性胰腺炎内镜下支架置入的成功率可达90%以上，扩张及支架置入可以有效缓解患者腹痛症状，即刻缓解率为65-95%，持续缓解率为32-68%，但拔除支架后长期随访，症状缓解率下降至33.3%，因此如何提高内镜治疗的长期疗效有待进一步研究。
1.胰管狭窄的诊断一旦确立，无论临床症状的轻重，一般均应进行治疗干预；可首先考虑ERCP治疗，内镜治疗失败、无效、或近期效果满意但症状复发的病例，应考虑外科手术治疗（B2）。
2.应根据远端胰管的口径、狭窄段的严重程度以及近端胰管的扩张情况，综合决定放置胰管支架的规格与数量，可留置5-10Fr的胰管支架1至数根，也可按“先细后粗，先少后多”的原则逐步增加支撑支架的口径（C1）。
3.胰管支架应该留置多长时间，是定期更换，还是待症状复发后更换，目前尚无统一的共识。
按需支架更换是更优的策略，因为支架带来临床效果的时间长短是无法预知的并且与支架闭塞无明显相关性。文献报道根据按需更换策略，胰管支架更换的平均间隔时间为8-12月。
㈡胰管结石
胰管结石常继发于慢性胰腺炎，多见于胰腺头部。主胰管结石导致胰管梗阻和压力增高，引腹痛、脂肪泻等临床症状，加重胰管损伤和胰腺分泌功能的损害，因而应争取取出胰石。ERCP是胰管结石的一线治疗手段。内镜下可通过EPS、狭窄段扩张以及应用取石篮或气囊清除胰石。如果取石不成功、未完全清除结石、或存在明显胰管狭窄，应留置胰管支架；如果需要多次碎石或取石操作，可在治疗间期留置鼻胰管引流。内镜下胰管取石的成功率可达60%左右，临床症状短期改善率约77-%，长期改善率约54-86%，并发症的发生率在9%上下；结石较大、发生嵌顿、胰石位于分支胰管/胰尾部、存在胰管严重狭窄的病例取石十分困难。ERCP取石可获得长期成功疗效的因素可能包括结石位于胰头部位，病程较短而疼痛发作频率相对较低，初次行ERCP时主胰管无狭窄，结石完全取净以及戒烟和戒酒。体外震波碎石(ExtracorporealShockWaveLithotripsy,ESWL)是十分安全和成熟的技术，对于直径＞5mm的胰管结石是推荐的一线治疗方案。可在内镜治疗前，在体外超声或X线引导下实施ESWL。ESWL联合ERCP有助于提高治疗成功率，多项临床报道的荟萃结果显示，ESWL联合内镜取石的胰石完全清除率达41%-%(平均60%)，症状改善率63%-93%(平均80%)。内镜联合ESWL治疗胰管结石的疗效优于外科手术治疗。慢性胰腺炎合并胰管结石患者，ESWL和ERCP是安全有效的治疗手段。
1.胰石清除后，如果存在主胰管明显狭窄，仍应进行支架治疗（C1）。
2.同时有胰管结石和胰腺假性囊肿的患者，先进行ESWL，再进行ERCP是安全的，可有效清除结石，恢复主胰管通畅，解除疼痛（B1）。
Li等人在一项前瞻性的研究中发现，将合并胰管结石和假性囊肿的患者与单纯胰管结石的患者进行对比，先进性ESWL，再进行ERCP，两组患者的安全性、胰管结石清除率、疼痛缓解率均无统计学差异。
3.对慢性胰腺炎堵塞主胰管的钙化结石首选ESWL治疗（ERCP术前）（B1）。
TandanM等人在一项包含6例慢性钙化性胰腺炎的患者研究中发现，ERCP术前行ESWL，胰管结石的完全清除率达76%，部分清除率达17%。
4.对于巨大胰管结石患者，置入临时性支架可辅助取石（B2）。
在一项包含8例胰管巨大结石（直径≥10mm）患者的队列研究中，Qin等人发现临时性置入全覆膜自膨式金属支架（平均71天）扩张胰管可辅助取石，并且未发生急性胰腺炎、出血、支架移位、支架闭塞等并发症。
㈢假性囊肿(pseudocyst)
胰腺假性囊肿多数是胰腺炎急性发作的后遗症，在慢性胰腺炎中的发生率为20%-40%。胰腺囊性病变行内镜治疗前，建议行其他影像检查，排除囊性肿瘤可能；EUS-FNA有助于诊断的确立。早期的假性囊肿有自行吸收的可能，无症状的小囊肿一般无需处理；如果囊肿持续存在(超过6周)、直径＞5cm、伴有临床症状（如腹痛、胃流出道梗阻等）、或出现并发症（如感染、出血、破裂等）时需进行临床处理。胰腺假性囊肿的处理首选内镜治疗，不适合内镜治疗或内镜处理失败的病例可考虑经皮引流或手术治疗。内镜下引流胰腺假性囊肿的成功率可达85%，复发率4%-18%，其疗效与手术治疗相仿。内镜下胰腺囊肿引流可采用经乳头引流、跨壁引流。内镜治疗胰腺囊肿的并发症包括出血、穿孔、感染、胰腺炎、误吸、支架移位或阻塞、胰管损伤等，发生率为5%-16%，建议内镜治疗须在有外科和放射介入支持的条件下进行，应常规预防性应用抗菌药物。
1.经乳头途径引流适合于囊肿与主胰管交通的病例，可直接留置支架或鼻胰管在囊肿腔内，也可留置在主胰管内越过破裂区域。部分囊肿与副胰管相通，可经副乳头置入支架引流(B1)。
2.内镜下经胃肠壁造瘘引流，适合于囊肿向胃肠腔内膨出明显、囊肿与胃肠壁的距离10mm的有症状假性囊肿。穿刺前建议行EUS检查，选择合适的病例及最佳穿刺部位，必要时也可在EUS引导和(或)X线监视下完成穿刺置管。如果没有管腔隆起，应在超声引导下进行；且应插入若干双尾塑料支架（不可应用自膨胀金属支架）或蘑菇头支架，以将假性囊肿排入消化道，直到囊肿分解，至少需要2个月（A2）。
依据欧洲版慢性胰腺炎诊治指南。
3.引流后4-6周应复査CT了解囊肿变化，囊肿完全消失者可拔除支架，必要时可更换或调整支架（C1）。
七、ERCP对自身免疫性胰腺炎的诊治作用
自身免疫性胰腺炎是由自身免疫介导，以胰腺肿大和主胰管不规则、贯通性狭窄为特征的特殊类型的慢性胰腺炎。CT特点为胰腺弥漫性肿大，典型者呈“腊肠样”，胰周伴低密度“鞘样”结构，称“鞘膜”征。当CT表现不典型时，可结合临床表现、实验室检查及ERP特征诊断自身免疫性胰腺炎。ERP特征表现包括长节段狭窄（大于胰管1/3长度）、狭窄段上游不扩张（5mm）、多发狭窄以及从狭窄段发出侧枝。自身免疫性胰腺炎对糖皮质激素治疗反应较好。
1.患者伴有IgG4疾病相关胆道梗阻症状/体征时，应行ERCP检查，并对病变部位进行活检以及IgG4染色以除外恶性病变。ERCP时行壶腹部活检并IgG4染色，对AIP的诊断敏感性可达52-80%，特异性达89-%，且不增加出血和胰腺炎的风险（B1）。
依据一项多中心的ERCP诊断自身免疫性胰腺炎的研究。
2.壶腹活检可以显著提高自身免疫性胰腺炎的诊断率（B1）。
依据一项多中心的ERCP诊断自身免疫性胰腺炎的研究。
3.仅在糖皮质激素治疗无法改善患者胆道狭窄症状时，方可行ERCP置入胆道支架（B1）。
依据一项多中心的ERCP诊断自身免疫性胰腺炎的研究。
笨鸟赞赏
