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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年06月25日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第73次研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，参加者包括影像科王俭教授，消化科曾欣教授、宁北芳教授，肿瘤科焦晓栋主治医师，以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科杨光医师分享文献《OncologicalBenefitsofNeoadjuvantChemoradiationWithGemcitabineVersusUpfrontSurgeryinPatientsWithBorderlineResectablePancreaticCancer——AProspective,Randomized,Open-label,MulticenterPhase2/3Trial》；第二部分为五例肿瘤患者的诊断和治疗讨论。
第一部分：学术讲座
普外四科杨光医师《OncologicalBenefitsofNeoadjuvantChemoradiationWithGemcitabineVersusUpfrontSurgeryinPatientsWithBorderlineResectablePancreaticCancer——AProspective,Randomized,Open-label,MulticenterPhase2/3Trial》
本研究是第一项关于新辅助放化疗相对于先期手术在边缘可切除胰腺癌（BRPC）患者中肿瘤学优势的前瞻性随机对照临床试验（RCT）。试验拟招募例BRPC患者，设计50%招募人群时进行期中分析，期中分析结果十分满意，故在招募58人后即提前停止试验，在排除8名主动放弃试验患者后，最终有50例患者纳入研究，其中27例随机分配至新辅助放化疗组，23例随机分配至先期手术组。新辅助放化疗组患者在入组后，即进行6周的放疗+化疗，随后休息4周并进行术前评估，符合手术条件的进行手术切除，最后再进行吉西他滨单药的维持期化疗。先期手术组患者在入组后，即进行手术，随后再进行6周的放疗+化疗（方案同新辅助化疗组患者），最后再进行吉西他滨单药的维持期化疗（方案同新辅助化疗组患者）。研究的主要观察终点是2年总体生存率。通过ITT分析，新辅助化疗组的1年生存率为74.1%，2年生存率为40.7%，中位生存期为21个月；而先期手术组的1年生存率为47.8%，2年生存率为26.1%，中位生存期为12个月；其2年生存率的风险比（hazardratio,HR）为1.97（95%可信区间为1.07-3.62，P=0.）。
但该研究仍旧存在一些尚未解决的问题，例如，两组的术后肿瘤复发率均达到88%以上；此外BRPC的定义目前尚无国际定论；新辅助化疗的药物选择可以是吉西他滨方案、白蛋白紫杉醇方案、FOLFIRINOX方案等等。以上这些问题还有待进一步的大样本多中心的RCT研究来进行回答。
第二部分：病例讨论
一、普外四科曲博医师《胰头钩突巨大占位一例》
患者61岁男性，因“右上腹疼痛不适1月余”入院。患者于1月余前无明显诱因出现右上腹疼痛不适，外院就诊行腹部超声提示“胰头部异常回声”，进一步行腹部增强CT提示“胰腺钩突部肿块，考虑神经内分泌肿瘤，升结肠系膜及右侧腰大肌旁淋巴结转移可能”。既往于年因“肝占位破裂出血”在外院行“右肝肿瘤切除+胆囊切除术”。术后病理回报“肝右叶血管源性低度恶性肿瘤，考虑上皮样血管内皮瘤”。入院后查体：皮肤、巩膜无黄染，无贫血貌，右腹部肋缘下可见长约25cm陈旧性手术瘢痕，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，全腹未扪及明显包块，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。入院查肿瘤标志物：NSE17.7ug/L↑，CA19-9、CEA、CA、CA、AFP、CA15-3均正常。乙肝免疫：HBsAb（+），HBcAb（+）；血常规、肝、肾功能，凝血，电解质正常。
影像科王俭教授：该患者上腹部增强CT提示为胰腺钩突部一大小约8cm实性肿块，密度均匀，胆管及胰管不扩张，动脉期似有轻度强化，无明显血管侵犯，考虑为生长缓慢的胰腺低度恶性肿瘤，胰腺神经内分泌肿瘤首先考虑。该患者既往有肝切除术病史，建议回顾既往手术时影像学资料，观察有无胰头钩突部病灶。
消化科曾欣教授：该患者影像学显示胰头钩突部占位，与胰头部无明显分界，首先考虑为胰腺原发肿瘤，无胆胰管扩张，无阻塞性黄疸病史，肝功能正常，肿瘤标志物为NSE轻度升高，诊断考虑为pNETs。但患者既往有肝脏低度恶性肿瘤破裂出血史，不能完全排除肝脏转移肿瘤，可考虑行EUS+FNA明确诊断。
普外四科汤靓主治医师：该患者患者既往有肝肿瘤破裂出血切除病史，术后病理提示肝上皮样血管内皮细胞瘤，该肿瘤是一种少见的肝血管肿瘤，肿瘤生长缓慢，预后不一，生物学上为临界肿瘤，介于良性血管瘤和恶性血管瘤之间。该患者上腹部增强CT可见胰头钩突部占位，内部质地均匀，强化后表现为延迟期强化。可考虑行胰十二指肠切除术。
普外科邵成浩主任：同意大家的意见，该患者影像学表现为胰头钩突部相对富血供肿瘤，无远端胰管扩张，无肝内外胆管扩张，肿瘤标志物除NSE轻度升高均正常，不考虑为胰腺癌。肠系膜上静脉部分受压，为肿瘤体积较大膨胀性生长所致，术中相对较易分离。相对需要鉴别是SPT或pNETs。实性假乳头状瘤（SPT）好发于年轻女性，CT典型征象为单发的、边界清晰、包裹良好、质地不均、血管密度低的占位病变，伴中央或散在坏死灶，囊壁多较厚并伴强化，约1/3患者可见不规则钙化，周围多见，部分瘤体坏死变性使病变呈囊实性，常伴囊内出血，由于坏死及出血程度不同，部分病变可完全呈实性或囊性。无功能性神经内分泌肿瘤（pNETs）可以体积较大，其坏死囊变区一般位于中央区，其实性成分动脉期强化往往高于正常胰腺。该患者未见明显瘤内出血表现，更倾向于pNETs可能大，行EUS+FNA协助诊断，排除禁忌后，限期行胰十二指肠切除术。该患者升结肠系膜及右侧腰大肌旁淋巴结增大，有强化，要注意是否出存淋巴结转移可能，可行PET-CT进一步评估，手术中注意清扫。
二、普外四科梁兴医师《胰体占位伴上消化道出血一例》
患者65岁男性，因“反复呕血黑便2月余，加重3天”入院。患者于年04月底无明显诱因反复突发呕血，外院05-03查胃镜：“平坦糜烂性胃窦炎，胃底静脉曲张伴出血,胃体中部占位性病变”，05-09查上腹部增强CT：“胃底、胃体静脉曲张；胰尾、胃体、脾脏内软组织密度，考虑胰腺来源恶性肿瘤大于胃体来源（神经内分泌肿瘤?），胃体及脾脏受累，网膜转移可能；肝脏多发动脉期强化灶，大部分考虑转移，部分考虑为动静脉瘘；肝脏多发囊肿”，予对症支持治疗后症状有所缓解，05-18行PET-CT示“胰尾、胃体及脾脏软组织密度肿块，伴糖代谢增高，考虑为恶性病变。肝内多发稍低密度灶，但糖代谢增高，考虑为转移；左腋下糖代谢增高小淋巴结，建议随访，除外转移”。05-25外院行“腹腔镜探查+胰腺占位活检+肝结节活检术”，术后病理提示“胰腺神经内分泌肿瘤伴肝转移，G2级”。05-26患者再次大量呕血，5-27行胃镜下套扎止血。06-18及06-20再次出现呕血，给予输血、止血、补液等对症处理。入院后查体：患者生命体征平稳，精神不佳，重度贫血貌，全身皮肤、巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及，全腹无压痛及反跳痛，全腹未扪及明显包块，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。入院查血常规：RBC1.76*/L↓，Hb49g/L↓；肝功能：Alb31g/L↓；电解质：Na+mmol/L；肿瘤标志物：CA40.45U/ml↑，CEA、CA19-9、CA、AFP、CA15-3均正常；肾功能，凝血无明显异常。给予输血支持治疗，06-22复查血常规：RBC2.38*/L↓，Hb68g/L↓。
影像科王俭教授：该患者影像学可见胰体尾部实性占位，边界不清，动脉期轻度强化，侵犯脾脏及胃壁，胃底及胃体部静脉曲张明显，肝脏内多发占位，动脉期强化，结合活检穿刺结果，可以诊断为胰腺神经内分泌肿瘤伴肝转移。通常而言分化良好、生长相对较慢的pNETs在PET-CT扫描下肿瘤呈低代谢，但是分化差，或者肿瘤生长快的情况下，PET-CT扫描下肿瘤会呈高代谢。该患者PET-CT示胰尾、胃体及脾脏软组织密度肿块及肝内肿块糖代谢增高，说明肿瘤分化差，表现为侵袭性生长，并出现肝多发转移。
消化科曾欣教授：结合该患者病史及影像学表现，诊断为胰腺神经内分泌肿瘤伴肝脏多发转移，胰源性门脉高压症，上消化道出血。对于胰源性门脉高压症，常表现为胃底和食管下段静脉曲张，消化道出血主要是由于胃底曲张静脉破裂引起，少数情况下食管静脉曲张也可破裂出血，表现为呕血或黑便，并伴有贫血，和该患者的临床症状及胃镜表现符合。对于胃底曲张静脉破裂出血，内镜下曲张血管套扎往往效果不佳，常选用硬化剂注射和组织粘合剂等。
普外四科侍力刚主治医师：胰源性门静脉高压（pancreaticsinistralportalhypertension，PSPH）是指由于胰腺疾病及其并发症致使睥静脉受压、扭曲、管壁炎性增厚或管内堵塞，脾静脉血栓形成，影响脾静脉回流，导致脾静脉压力增高，最终脾脏肿大和脾胃区静脉压增高。胃底和胃大弯侧曲张血管明显，食管下段静脉曲张不明显，是胰源性门静脉高压症区别于一般门静脉高压的一大特征。PSPH是门静脉高压症中唯一能通过手术治愈的疾病，该患者内科保守治疗效果不佳，建议行胰体尾脾脏切除+近端胃切除术。
普外科邵成浩主任：同意大家的意见，该患者诊断为胰腺神经内分泌肿瘤伴肝脏多发转移（G2），胰源性门脉高压症，上消化道出血。对于目前指南对于局部进展期和转移性pNETs，经治疗后转为可切除病灶，如果患者体力状况允许，应考虑手术切除。对无法行R0切除的患者，采取减瘤术或姑息性原发灶切除术是否能够延长生存，目前尚存争议。在下列情况下，可以考虑进行姑息性手术：1、原发灶切除：为了预防或治疗出血、消化道梗阻以及胆道梗阻等肿瘤相关合并症时，无论pNETs是否有功能，均可考虑原发灶切除。2、减瘤手术（建议切除90%的病灶）：应当认真评估患者的获益风险比。对于有症状的功能性pNETs患者，减瘤手术（切除90%的病灶）有助于控制激素的分泌，至于是否可以延长生存目前尚有争论。对于NF-pNETs（G1/G2），如果仅存在肝转移，无腹腔外转移及弥漫性腹膜转移，减瘤术可能有助于延长患者的生存期。该患者虽然为转移性pNETs，但因出现胰源性门脉高压症，上消化道出血，且在内科治疗效果不佳的情况下，外科手术指征明确，需在急诊行胰体尾脾脏切除+近端胃切除，控制上消化道出血。前期该患者上消化道出血量较大，贫血较严重，围手术期要注意积极备血以及凝血药物的应用，以纠正贫血及凝血功能。
三、普外四科朱洪旭主治医师《胰腺IPMN一例》
患者62岁女性，患者因“右上腹阵发性隐痛半月”入院。患者于半月前无明显诱因出现右上腹阵发性疼痛并向背部放射，无发热、寒战，无皮肤巩膜黄染，有恶心，无呕吐。医院查血常规、肿瘤指标未见明显异常，血淀粉酶正常范围，进一步行腹部增强CT示胰腺囊实性占位。经抗炎补液治疗腹痛缓解后来诊我院。近期体重改变不明显。年10月有一次类似发作时，考虑急性胆囊炎，予抗感染补液治疗后症状缓解。入院后查体：皮肤、巩膜无黄染，腹软，全腹无压痛及反跳痛，全腹未触及包块，肠鸣音正常。入院查血常规，肝、肾功能，电解质，凝血功能，肿瘤标志物无异常。
影像科王俭教授：患者腹部增强CT提示胰头钩突部及胰体尾部囊性病变，与主胰管相通，内可见小结节，该结节于增强动脉期、门脉期及延迟期均有强化，胆管未见明显扩张，影像学特征符合胰腺主胰管型或混合型胰腺导管内乳头状黏液瘤，病变累及全程。
消化科曾欣教授：该患者今日行超声内镜检查，镜下见十二指肠乳头略饱满，开口略增大，胰腺变薄，回声强弱不均，胰管全程扩张，部分胰管最宽处直径约1.5cm，部分呈囊样，内可见多发实性乳头样回声，较大的约8*6mm，边界尚清晰，胆总管未见明显扩张，考虑为胰腺IPMN。
普外四科刘安安主治医师：该患者胰腺明显萎缩，胰头钩突部、体尾部均有囊性病变，动脉期呈乏血供表现，伴主胰管全程扩张，考虑为主胰管型或混合型IPMN。主胰管型IPMN通常为主胰管区段性或弥漫性扩张（5mm），周围胰腺实质因萎缩而呈粉色或白色，质地较硬，主胰管型IPMN因具有较高的恶变概率，故我们常用的仙台指南、IAP指南以及中华医学会外科学分会胰腺外科学组胰腺囊性疾病诊治指南（）对于主胰管累及的病变（包括主胰管型和混合型）均建议手术治疗。该患者胰头、胰尾部均有病变，为达到根治性效果，建议行全胰切除术。
普外科邵成浩主任：同意大家的意见，考虑为主胰管型或混合型PMN。有研究表明，主胰管直径6mm、无壁结节及3cm的无症状IPMN恶变率极低；发生胰腺炎、主胰管直径扩张15mm、有壁结节及钙化提示主胰管型IPMN及混合型IPMN有恶变倾向。该患者胰腺病变范围广泛，需行全胰切除术。术中需要注意胃的血供，探查能否保留胃左动脉或左膈下动脉，否则需联合全胃切除术。全胰切除术不存在胰瘘的问题，手术风险较之胰十二指肠切除手术并未增加。但由于整个胰腺切除，胰腺的内分泌和外分泌功能均丧失，手术后的各种代谢紊乱往往相当严重，尤其是以糖代谢紊乱为中心的低血糖和酮症酸中毒。控制术后代谢紊乱，适当的糖入量和合理的胰岛素应用最为关键。
四、普外四科朱洪旭主治医师《胰体占位一例》
患者75岁男性，因“上腹胀2月余”入院。患者于2月余前进食后出现上腹胀，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，未引起重视，症状不能缓解，06-05医院查CEA12.7ng/ml↑、CA19-.5U/ml↑、CAIU/ml↑，进一步行胃镜未见异常，胸部CT示“双肺上叶数个微小结节，双肺肺气肿”，腹部增强CT：“胰体尾部病灶，考虑胰腺癌伴脾动静脉受累，继发胰腺尾部潴留性囊肿，肝内多发类圆形稍低密度影，考虑转移瘤”。入院查体：皮肤、巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及。腹软，中上腹深压痛，无反跳痛，未及包块，肠鸣音正常。入院查肿瘤标志物：CEA15.2ng/ml↑、CA19-U/ml↑、CA91.4IU/ml↑、CA＞IU/ml↑，CA15-3、AFP正常；血常规RBC4.08*/L↓，Hbg/L↓；肝、肾功能、凝血、电解质无异常。
影像科王俭教授：该患者胰体尾部占位为典型的乏血供表现，和一般的胰腺癌不同的是胰体尾部占位质地很均一，边界较清楚，远端无扩张胰管和正常胰尾组织，考虑为胰腺体尾部癌，肝内占位部分可见边缘强化，可考虑进一步行肝脏增强MRI检查，因为MRI对于肝转移灶的敏感性常常优于CT。
消化科曾欣教授：该患者今日行EUS+FNA检查，镜下可见胰头回声正常，胆总管、胰管未见明显扩张，胰体尾部可见4.2*3.6cm实性低回声，边界清晰，内部回声不均匀，可见片状强回声，质地极硬，侵犯脾动静脉，肝脏可见多发实性稍高回声，周围可见低回声声晕，最大约25*23mm，考虑为胰体尾癌伴肝脏多发转移瘤。
普外四科刘安安主治医师：该患者腹部增强CT显示胰尾部乏血供病灶，肝内多发占位，呈现“牛眼征”，肿瘤标志物CEA、CA19-9、CA、CA均升高，考虑为体尾癌伴肝脏多发转移瘤，目前无手术指征，建议穿刺取得病理后行化疗。
肿瘤科焦晓栋主治医师：该患者从影像学及实验室检验提示为胰体尾癌伴肝脏多发转移，目前已行EUS+FNA，待病理进一步证实。目前对于不可切除的局部进展期或合并远处转移的胰腺癌总体治疗效果不佳，指南建议开展相关临床研究。对于体力状态良好的患者，一线的治疗方案首选FOLFIRINOX，吉西他滨+白蛋白结合型紫衫醇，其他选择包括吉西他滨+厄洛替尼，吉西他滨单药，吉西他滨+卡培他滨，吉西他滨+顺铂等联合化疗方案。
普外科邵成浩主任：患者肿瘤标志物CA19-9、CEA、CA1升高，影像学表现典型，首先考虑胰体尾癌，伴脾动脉、脾静脉侵犯，脾静脉血流尚通畅，未出现胰源性门脉高压，肝脏多发占位，考虑转移，目前胰腺占位已行EUS+FNA，肝脏占位予以CT引导下穿刺活检，明确诊断。对于远处转移的胰腺癌，NCCN指南对于体力状态良好的患者，化疗方案优先推荐FOLFIRINOX，吉西他滨+白蛋白结合型紫衫醇，对于体力状态不佳的患者，化疗方案可选择吉西他滨，卡培他滨或5-Fu单药治疗。
五、普外四科刘冬冬医师《阻塞性黄疸一例》
患者70岁男性，因“尿色加深伴皮肤巩膜黄染1月余”入院。患者于1月余前无明显诱因下出现皮肤巩膜黄染，伴全身皮肤瘙痒，尿呈浓茶色，有腹痛、腹胀，偶有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量少，数次，无呕血、黑便，无胸闷、发热，06-13于外院就诊查肝功能：“TBIL.7umol/L↑”，肿瘤标志物：“CA.73umol/L↑”，06-17行上腹部增强MRI：“胰头钩突占位，考虑恶性肿瘤伴胆道梗阻”，予以抗炎、保肝对症处理，患者症状无明显好转，自发病来体重减轻3.5kg。入院查体：皮肤、巩膜黄染，锁骨上淋巴结未及。腹软，中上腹深压痛，无反跳痛，肝肋下3横指可触及，质软，边缘光滑，无压痛，表面未触及结节，脾肋下未及，全腹未及包块，肠鸣音正常。入院查肿瘤标志物：CA.4U/ml↑、CA45.37IU/ml↑、NSE16.5ug/L↑，CEA、CA、CA15-3、AFP正常；肝功能：TBIL.1umol/L↑，DBIL.1umol/L↑，Alb34g/L↓，proAlbmg/L，r-GT:U/L↑，AKP:U/L↑；电解质：K+3.3mmol/L↓、Na+mmol/L↓、Cl-94mmol/L↓；血常规、肾功能、凝血功能无异常。
影像科王俭教授：该患者MRI可见胰头钩突小片状异常信号影，T1WI低信号，T2WI高信号，增强后信号低于正常胰腺，胆总管远端中断，肝内胆管及胆总管上段扩张，胰管轻度扩张，腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结，考虑为胰头钩突癌。
消化科曾欣教授：该患者今日行超声内镜检查，镜下可见胰头区域胆总管下段实性低回声占位，大小呈32*28mm，边界尚清晰，内部回声欠均匀，上方胆总管扩张，直径约11mm，胰腺全程回声增强，部分呈条索状及结节状改变，考虑为慢性胰腺炎声像，胰头区域占位，不排除胆总管或壶腹部来源可能。
普外四科陈丹磊副教授：该患者MRI表现为胰头钩突部一个边界不清的病灶，动脉期强化低于正常胰腺，肝内胆管及胆总管扩张，胆囊明显增大，张力高，主胰管轻度扩张，首先考虑为胰头钩突癌，该患者黄疸时间较长，建议先行PTCD减黄治疗。
普外科邵成浩主任：同意大家对患者的诊断意见。该患者影像学主要表现为胰头钩突部的乏血供肿瘤，CA19-9明显升高，未见局部进展累及血管证据，具备手术指征，手术方案考虑为根治性胰十二指肠切除术。患者目前黄疸时间长，黄疸较深，营养状态不佳，先予以PTCD减黄，术前积极保肝、退黄，加强营养，纠正电解质紊乱。
会议现场
作者：汤靓编辑：杨光
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年06月25日
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