各类胰腺病变，无论是良性还是恶性的，可能都会涉及到肠系膜上动静脉左侧胰腺组织的外科切除，即胰体尾切除术。该类术式约占所有胰腺手术的25%。
胰腺术后的并发症中以胰瘘最为常见，是导致其他后续并发症如胃排空延迟、感染、出血甚至死亡的主要原因。如何进行安全可靠的胰腺断端处理及其消化道重建，以避免发生胰瘘或降低其发生率，一直是胰腺外科临床研究的热点课题。
胰体尾切除术（DP）后胰瘘的发生率远高于胰十二指肠切除术（PD）。DP中胰腺断端的处理方法对于术后胰瘘POPF的影响作用显著。
目前比较公认的和术后胰漏相关的高危因素如下：
1.质地柔软的胰腺实质（softpancreas）
2.较细的胰管（5mm）
3.特定病理类型（壶腹周围癌、十二指肠肿瘤等）
4.术中出血较多
DP术后胰漏的相关危险因素
患者因素
性别
年龄
BMI
营养状态
胰腺质地
胰管直径
胰腺残端处理方式
手术因素
手术时间
术中出血量
胰腺离断部位
胰腺残端闭合方式
术者技术水平等
腔镜下DP手术中胰腺残端的处理方式主要包括两大要点：
1.胰体尾的切割方式
2.胰腺残端的闭合方式
?超声刀
利用超声刀能量设备的高频振动达到良好的凝结效果，切除的同时还可以封闭胰腺残端的微小胰管和主胰管，牢靠确切，且减少了术中出血。
点击图片观看视频
?切割闭合器：通过物理直接切割闭合的方式，3排钉仓闭合后止血及结扎封闭胰管的效果较可靠。
?电刀：电刀离断胰腺易发生出血，并造成创面焦黑，止血及闭合胰管均不确切
?LigaSure：离断闭合效果也值得肯定，但须根据不同中心的器材供应而定
?残端加固：在上述技术应用的基础上再进行主胰管的缝合结扎、胰腺残端用prolene线间断缝合加固、止血生物材料的覆盖及大网膜的包裹，有助于降低术后胰瘘发生率。
近期有国内学者系统评价了闭合器闭合、手工闭合、闭合器+手工闭合、手工吻合4种胰腺残端处理方式预防胰腺远端切除术后胰瘘的临床疗效，研究结论显示：
1.胰腺远端切除术后行手工胰肠、胰胃吻合与手工直接闭合比较，前者有利于降低术后胰瘘发生率；
2.术后采用闭合器、手工闭合、闭合器+手工闭合处理胰腺残端预防术后胰瘘发生率疗效相当；
3.手工吻合与闭合器预防术后胰瘘发生率疗效相当。
由于纳入的随机对照试验较少和文献质量存在局限性，上述结论仍需大样本、高质量的前瞻性随机对照研究进一步验证。
腔镜切割吻合器在LDP中应用要点随着腹腔镜技术的发展，其在胰腺手术中的应用越来越广泛，尤其是腹腔镜胰体尾切除术已在各大型胰腺中心得到普及。
腹腔镜下缝合有一定操作难度，且打结难于掌握合适的力度，我胰腺中心常规采用腔镜切割吻合器（Endo-GIA）来处理胰腺断面，要点如下：
?须根据胰腺组织厚度及纤维化程度选择相应钉高的钉仓
对于正常胰腺组织，通常采用蓝色钉仓，钉仓闭合高度为1.8mm；而对于慢性胰腺炎，由于胰腺质地韧且较厚，建议采用钉仓闭合高度大的绿色钉仓，闭合高度为2.3mm。
?夹闭胰腺过程须缓慢并均匀用力，夹闭后应保持Endo-GIA位置固定，勿牵拉提拽胰腺
?间隔30s以上激发离断胰腺
?仔细检查胰腺残端，若见到明显的胰管，应予以可吸收夹夹闭或3-0薇乔线缝合
?如果钉仓处理不满意，断面仍有出血，胰腺残端可加用4-0prolene血管缝线连续缝合
如果应用直线切割闭合器闭合后并不满意，或者存在病人营养状况不佳、合并胰腺炎、胰腺断端较厚、胰腺质地软等术后发生胰瘘的高危因素，可以考虑手工缝合加强。
先预估主胰管可能的位置并行「8」字缝合，然后行胰腺闭合断面的连续或间断缝合。
Endo-GIAvs超声刀
Endo-GIA相对于超声刀在术后总体胰瘘和B级胰瘘上具有优势。
在近期发表在《Surgery》上的（Surgery.;:-）采用一对一倾向性匹配评分的方法分析的例DP术中，Endo-GIA和超声刀组各有92例DP纳入研究。
在Endo-GIA组中总体POPF的发生率为12%，在超声刀组中总体POPF的发生率为40%。在B级POPF中，Endo-GIA组为12%，超声刀组为38%。而在C级POPF和生化瘘上两者无统计学差别。
应用生物或合成补片强化器械钉合、断端射频凝固等方法对术后胰瘘的影响，多为单中心研究，样本量普遍有限，须进一步积累和验证。
总之，手工与器械闭合皆为胰腺断端处理的可行之选，腔镜下我们推荐Endo-GIA。钉合离断后断缘出血或钉合不满意时，可另行连续或间断缝合。
点击图片观看视频
此外，近年来兴起的Endo-GIA组织加强膜技术是一种具有生物可吸收聚乙醇酸（PGA）毡的自动缝合装置。该装置有助于加强脆弱组织中的缝合线，从而防止组织内压力增加导致的组织撕裂和吻合失败，并改善止血效果。
虽然有文献报道（AnnSurgOncol.26(5):-）这种加强型的Endo-GIA相比普通钉有可能会降低LDP术后胰瘘发生，但年ASO上刚发表的多中心RCT却没有统计学差异。
相关热点争议LDP切除术中不同胰腺离断位置对术后胰瘘影响
来自梅奥医学中心的最新研究表明（HPB(Oxford).），DP手术中胰腺的断端的厚度与Endo-GIA钉的高度是与胰瘘的有关的。在使用三排钉吻合器进行DP的患者中，胰腺厚度与POPF的发生有关。选择压缩指数小于0.的GIA可以减少POPF的发生。
既往就相关问题在《Surgery》（Surgery.:-）上探讨了在胰腺远端切除术中不同胰腺横断位置对术后胰瘘发生率的影响。结论是靠近胰尾部的离断比在胰颈/体部的离断更容易发生胰瘘。但就严重胰瘘发生率上两者无差别。
LDP切除术中近端主胰管结扎对术后胰瘘影响
传统上，近端主胰管结扎主要用于：
1.胰腺III级损伤，指SMV左侧远端胰腺的断裂伤或累及主胰管的撕裂伤，III级胰腺损伤一般主张行远端胰腺切除，近端缝合并放置引流，尽可能找到主胰管进行结扎或缝扎，以降低胰瘘发生率。
2.保留十二指肠的胰头全切术中，手术的要点为结扎近端主胰管、完全切除胰头，保证十二指肠血供，注意保护胆管，术中怀疑胆道损伤的应放置T管。
早在年的来自美国MD安德森肿瘤中心的研究（BrJSurg.90:-6）就报道了例DP中行近端主胰管结扎对术后PF的影响。结论：近端主胰管结扎显著降低PF。
LDP切除术中引流管的早期拔出(≤postoperativeday[POD]3)
年，两篇来自AnnSurg的临床研究均强调了DP术后早期拔出引流管的重要性
相对于不放置引流或晚期拔出，早期拔出引流管能够显著降低严重并发症和临床相关性POPF（AnnSurg.[Epubaheadofprint]）
证据表明（AnnSurg.;:-），放置引流后术后第一天的引流管淀粉酶（DFA1）能够预测临床相关POPF：
DFA1≥?U/L提示DP术后出现临床相关POPF风险；DFA1?U/L可考虑早期拔出引流管。
专家介绍陈汝福教授
医院胰腺中心学科带头人，博士生导师
中国胰腺外科百强名医TOP10
广东省医学领军人才岭南名医
香港医学科学院院士
中国抗癌协会胰腺癌专委会常委
中国抗癌协会胰腺癌微创与综合治疗分会主委
中国医师协会微无创专委会胰腺专委会主委
中国医促会胰腺疾病分会副主委
《中华胰腺病杂志》副总编
广东省基层医药学会会长
广东省抗癌协会胰腺癌专委会主委
现任中国医师协会微无创专委会胰腺专委会主委、广东省抗癌协会胰腺癌专委会主委。擅长胰腺癌的精准治疗，胰腺疾病的微创治疗和肝门部胆管癌的规范手术治疗。
以上内容根据陈汝福教授在中国外科周（CSW）的发言整理，感谢授权发布～编辑：贾俊君刘海洋投稿及合作：liuhaiyang1
dxy.cn题图：站酷海洛文中图片：作者手术视频截图，已获得授权预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
