谁知道内“镜下第三脑室造瘘术”是怎么做的
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神经内镜下第三脑室底造瘘术如何实施：患者全身麻醉，仰卧，头部太高15度，右侧冠状缝前1-2CM中线旁边开2-3处钻孔，先用脑穿针穿刺右侧脑室额角，镜鞘沿着穿刺通道进入侧脑室额角，导入内镜，先观察侧脑室室间孔及周围解剖标志，通过室间孔进入三脑室，造瘘点选择三脑室中线于双侧乳头体与漏斗隐窝之间变薄的无血管区进行，使用球囊加压扩张瘘口直径4-5MM，然后电凝瘘口周围边缘。造瘘后观察，确定liliequist膜穿透。手术过程中均在36-37度林格式液冲洗下进行，术后使用抗生素预防感染。三脑室造瘘术适应证和手术效果：1.三脑室造瘘术主要适用于非交通性脑积水，因为三脑室造瘘术成功有两个前提：患者的脑脊液吸收能力正常;蛛网膜下腔脑脊液循环通畅，所以选择不同病因的脑积水患者对手术结果产生直接的影响。成功的三脑室造瘘术是指患者症状改善，颅内压降低，脑室有不同程度的缩小，无须再行分流术。总体来说，阻塞性脑积水可以取得较满意的手术成功率，而脑出血和感染等引起的非交通性脑积水手术效果尚不令人满意。2.优越性(与脑积水颅外分流术对比)：①，三脑室造瘘术没有分流管等异物植入，可以避免因分流装置导致颅内或腹腔感染，进而分流管堵塞而使分流术失败。②，采用三脑室造瘘术，术后脑室内的脑脊液能直接流入脚间池而进入脑与脊髓的蛛网膜下腔内吸收，因而比脑脊液颅外分流术更符合脑脊液循环正常生理状态，可以有效的维持颅内正常的压力平衡和脑脊液的生理功能。③，三脑室造瘘术的脑脊液流动速度均匀，不会出现因分流管虹吸导致的分流速度随体位改变而产生的波动，不会产生脑脊液过度引流。④，不受儿童生长发育的影响，避免多次换管手术的痛苦。(上述四点是脑积水颅外分流装置研制以来力求解决而迄今仍无法克服的问题。)⑤，手术操作相对较简单，手术时间较短(一般40min左右)。总体来说三脑室造瘘术的并发症发生率较分流术低，5%-7%左右，包括术中静脉出血、基底动脉破裂、术后颅内出血、感染、短暂意识丧失或下丘脑功能低下，大多为一过性。
造瘘手术编辑词条
造瘘手术，就是把人体内部有肿块的或改善原有疾病导致的通气功能障碍，假如原有疾病可以恢复正常的通气功能或者基本可以达到正常通气而不至于加重病情的话，可以拔管。
中文名造瘘手术性质手术学科医学分类经皮和食外管等目录1经皮肾造瘘
2动静脉造瘘
3胆囊造瘘
4胃造瘘
5盲肠造瘘
6膀胱造瘘
1经皮肾造瘘编辑
经皮肾造瘘是微创经皮肾镜取石术(MPCNL)，以减少并发症与肾实质的损伤，但只用于治疗≤2cm的结石，或标准PCNL时需建立第二通道的病例。微造瘘是指只将穿刺通道扩张到14F～16F的经皮肾微造瘘术，并利用此通道进行经皮肾输尿管镜碎石取石术。小通道显著地降低了手术的风险，使术后输血率降至1%以内，且能有效解决各种梗阻因素引起的肾积水、肾感染甚至脓肾的引流，也适于微创经皮肾取石。随着经验的积累和操作的熟练，经皮肾微造瘘术已代替开放手术造瘘。
2动静脉造瘘编辑
.动静脉造瘘术就是运用血管外科技术人为的建立一条动静脉之间的短路，为血液透析提供长期而有效的能进行体外循环的血管通路。前臂远端桡动脉和头静脉直接吻合是透析患者首选的长期血管通路，我们称其为“标准内瘘”或“第一级血管通路”；有时，两侧前臂都找不到适当的自体血管可做吻合，使用替代血管，建立移植血管内瘘，又称为“第二级血管通路”。移植血管内瘘是在相距较远的动静脉之间利用其他血管“搭桥”建立血管通路，常用于移植的血管主要有自体血管和人造血管。[1]
3胆囊造瘘编辑
胆囊造瘘术是一种较简单的急救手术，目的在于引流胆汁、降低胆压，消除胆道炎症，对耐受力极差而又必须及时引流解除梗阻的胆囊炎或胆石病的重危病人，能挽救生命，改善全身及局部情况，为再次手术打下基础。这种手术必须在胆囊管及肝总管无梗阻时才能奏效。
4胃造瘘编辑
胃造瘘术是晚期食管癌姑息治疗措施的一种，常用于晚期食管癌，不能手术切除，又不能放疗的患者。这一手术比较简单，在胃体上切一小口，插入蕈状导管，结扎固定，以后饮食均从这根导管进入胃内。当然，它有明显的缺点，如无法从口中进食，所以只是一种权宜之计，暂时缓解症状，但不能根本解决问题。胃造瘘术方法简单安全，患者术后疼痛轻，可定时灌入半流食或流食，对治疗无望的不能进食的患者可以适当延长其生命，但不能改善生活质量。
5盲肠造瘘编辑
盲肠造瘘术是结肠完全性单纯性梗阻，病情不允许根治者，可作盲肠造瘘术，但排便不如结肠造瘘完全。所以多用于临时性减压，待病情好转后再作根治手术。
6膀胱造瘘编辑
膀胱造瘘术常用的方法有开放性耻骨上膀胱造瘘术和耻骨上穿刺膀胱造瘘术。用以暂时性或永久性尿流改道。暂时性尿流改道的目的一般是为了消除长期存在的尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确保尿路的愈合。用于梗阻性膀胱排空障碍所致之尿潴留，如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等，且导尿管不能插入者;阴茎和尿道损伤;泌尿道手术后确保尿路的愈合。
参考资料：1.
参考
脑积水最佳治疗方法神经内镜下三脑室造瘘术神经内窥镜技术始于20世纪初。年Mixter为一位9个月的患儿施行了世界上第一例内镜下第三脑室造瘘术，获得成功。20世纪前70年由于手术器械简陋、死亡率高、效果差，三脑室造瘘术未能大规模推广，而脑积水颅外分流术由于相对安全、简单、适应证广，逐渐取代了三脑室造瘘术。近年来，随着神经影像、光学技术、显微手术器械及立体定向神经导航系统的发展，使得三脑室造瘘术的手术方法不断更新，适应证不断拓宽，重新在非交通性脑积水领域发挥了越来越大的作用。
一、常规三脑室造瘘术过程的简单介绍：
术前通过CT或MRI确定为非交通性脑积水患者，术中取右侧冠状缝前1cm、中线旁开3cm行颅骨钻孔2，脑针常规侧脑室前角穿刺成功后，顺原路将硬质神经内窥镜插入侧脑室，穿过Monro氏孔，然后使用球囊、微型钳、电凝等方法在第三脑室底双乳头体前膜无血管处形成一个直径约5－6cm的瘘口。术后常规复查CT或MRI以确定手术效果。
二、三脑室造瘘术适应证和手术效果：
1.三脑室造瘘术主要适用于非交通性脑积水，因为三脑室造瘘术成功有两个前提：患者的脑脊液吸收能力正常；蛛网膜下腔脑脊液循环通畅，所以选择不同病因的脑积水患者对手术结果产生直接的影响。成功的三脑室造瘘术是指患者症状改善，颅内压降低，脑室有不同程度的缩小，无须再行分流术。
总体来说：阻塞性脑积水可以取得较满意的手术成功率，而脑出血和感染等引起的非交通性脑积水手术效果尚不令人满意。前者可包括：中脑导水管狭窄、顶盖和丘脑肿瘤、后颅窝肿瘤、松果体区肿瘤、颈髓脊膜膨出、囊肿等，手术成功率为83%－95%，其中良性肿瘤的成功率可达90％－95％；后者包括脑膜炎、脑室炎、脑室内出血和蛛网膜下腔出血等，手术成功率为63％－81％。因此，由三脑室后半部至四脑室出口处之间的任何占位引起的阻塞性脑积水是三脑室造瘘术的最佳适应证。此类病人的MRI往往显示脑室扩大，第三脑室底部变薄而相对比较透明，可以看到其下的基底动脉及其分支，减少血管损伤的机会。医院宋明指出：脑出血和感染会引起脑脊液吸收能力的降低，术前对患者脑脊液吸收能力的评估和术后脑脊液压力的监测有助于提高手术成功率，术后脑脊液压力仍较高的患者须及时行分流手术。
2.优越性（与脑积水颅外分流术对比）：
第一，三脑室造瘘术没有分流管等异物植入，可以避免因分流装置导致颅内或腹腔感染，进而分流管堵塞而使分流术失败。
第二，采用三脑室造瘘术，术后脑室内的脑脊液能直接流入脚间池而进入脑与脊髓的蛛网膜下腔内吸收，因而比脑脊液颅外分流术更符合脑脊液循环正常生理状态，可以有效的维持颅内正常的压力平衡和脑脊液的生理功能。
第三，三脑室造瘘术的脑脊液流动速度均匀，不会出现因分流管虹吸导致的分流速度随体位改变而产生的波动，不会产生脑脊液过度引流。
第四，不受儿童生长发育的影响，避免多次换管手术的痛苦。（上述四点是脑积水颅外分流装置研制以来力求解决而迄今仍无法克服的问题。）
第五，手术操作相对较简单，手术时间较短（一般40min左右）。
第六，不会出现传统经终板三脑室造瘘术可能引起的蛛网膜下腔闭锁而致手术失败。Cinalli把三脑室造瘘术用于分流失败或感染的非交通性脑积水患者，获得较好的疗效（成功率76%－84%）。对于多次分流管堵塞而致分流失败的患者来说，三脑室造瘘术无疑是一种上佳的替代疗法。
总体来说三脑室造瘘术的并发症发生率较分流术低，5％－7％左右，包括术中静脉出血、基底动脉破裂、术后颅内出血、感染、短暂意识丧失或下丘脑功能低下，大多为一过性。术前进行全面的影像学检查（虚拟内镜、矢状位MRI、血管造影等）可以筛选出施行三脑室造瘘术较困难的患者，对于此类患者宜行分流手术。选择合适的患者可以降低并发症的发生率。
微侵袭神经外科是当今神经外科的发展趋势，而神经内窥镜手术的逐渐完善和成熟正是适应了这种要求。根据关于内窥镜技术的分型，三脑室造瘘术是属于“纯内窥镜神经外科”。正确选择合适的脑积水病患者，采用良好的手术器械，熟练掌握手术方法和操作技巧，可以提高手术的安全性及有效性。内镜下三脑室造瘘术结合分流术作为一种新的手术方法，已成为脑积水的首选治疗手段。
手术新思路：重度颅脑损伤脑池造瘘创伤性脑损伤（TBI）是人类卫生事业的主要挑战之一，是人类第三高死亡率的疾病，是儿童及青年人发病和死亡的主要原因。大量实验和临床研究试图阐明其潜在的病理生理机制，并以此作为基础来调整治疗策略。TBI的主要机制可分为局部脑损伤相关的接触损伤导致的挫伤、撕裂及颅内出血或由于加速/减速损伤类型导致脑弥漫性轴索损伤或脑肿胀的弥漫性脑损伤。
颅脑损伤的预后大致取决于两种显著不同的机制：直接影响因素是受伤当时的情况，且主要是预防而并非治疗；继发影响因素是迟发非机械性损伤，从受伤当时开始的连续病理损伤过程直至迟发损伤表现。脑缺血和颅高压属TBI的继发性损伤，且手术干预下效果很敏感，主要应用脑室外引流及去骨瓣减压术（DHC）。应用这些措施的目的是降颅内压，但其对预后的影响效果，特别是从长远来看仍不明确。
最新提出一种包含颅底基础及微血管手术的新技术——脑池造瘘，发现其可减轻脑肿胀的发生率及颅脑损伤的死亡率。来自尼泊尔巴拉特普尔医学科学院神经外科的Cherian教授，介绍了有关脑池造瘘的手术步骤及病理生理基础，文章发表在近期的WorldNeurosurgery杂志上，一起来学习一下。
脑池造瘘的病理生理机制
TBI一般源于机械性损伤或加减应力损伤。创伤可导致一系列的病理表现，包括出血性挫伤、脑内出血、蛛网膜下腔出血和广泛性白质损伤，而最终TBI的发病机制导致了颅内高压。
有研究证实，血管旁通路能够促进脑脊液（CSF）从蛛网膜下腔进入大脑实质和组织间隙。全脑血管旁网络通道被称为「类淋巴系统」，结构上位于胶质细胞足突和血管细胞间小动脉、毛细血管和静脉。类淋巴系统能够使CSF涌入几乎所有穿透动脉（血管周围间隙及脑池）以及从一些深大静脉流出。图1描述了血管周围间隙的结构形态。
图1血管周围间隙（VRS）图示
据报道，实验性TBI后类淋巴系统活动性降低60%，从而导致脑水肿的形成发展。众所周知，TBI后在损伤中心呈现出快速细胞毒性水肿，周围的组织可能出现迟发血管性水肿。细胞毒性脑水肿的特点是神经元、星形胶质细胞和小胶质细胞内积水，与血管内皮的完整性无关。
最近研究也证实水肿的形成源于CSF通过低阻抗的周围组织进入脑实质及组织回流减少二者相结合的结果。因此，打开脑室与大气压相通，促进血流灌注及清除血凝块，可是周围血管间隙的CSF进行「二次交换」，从而减轻脑实质内压力（图2）。
图2水肿形成的机制图示。在细胞毒性水肿，水（箭头）通过位于血管周围星形胶质细胞足突的水通道蛋白4（AQP4）进入中枢神经系统（CNS）。在血管性水肿，水通过AQP4从细胞间隙进入CNS（箭头）。TBI后类淋巴系统回流障碍将使CSF从脑室脑池转向脑实质，导致严重的脑肿胀
脑池造瘘手术步骤
1.患者取仰卧位，头偏向对侧10～15°，顶结节向下致颧突到最高点；
2.额颞开颅去骨瓣，蝶骨嵴为边线，磨钻蝶骨嵴钻孔，直至脑膜中动脉眶支，向下到达一个平面骨，此时细心剥离脑膜，此处可见眶上裂及脑膜中动脉眶支（图3A），应避免损伤动眼神经（图3B）；
3.剥离并离断脑膜中动脉眶支后，从海绵窦内侧分离颞叶覆盖的脑膜，海绵窦之上是颞叶，而前床突之上是额叶，易于切除（图3C）；
4.切除前床突后，线性打开眶顶邻近的颅底硬脑膜。此入路能够直接到达并打开视交叉池、视交叉-颈动脉池及颈动脉外侧池（图3D-F）。
5.脑脊液外流后压力立即缓和，即可见Liliequist膜。Liliequist膜可通过视交叉-颈动脉池或颈动脉外侧池窗进入（图3G）。应避免损伤后交通动脉及其P1段（图3H）。
6.打开Liliequist膜后，可见基底动脉及两侧P1段、小脑上动脉、两侧的动眼神经。
图3脑池造瘘的主要手术步骤
注意事项
某些情况下，后床突可能会妨碍打开Liliequist膜（图4A），此时后床突须钻孔，打开其硬脑膜控制出血后（图4B），在颈内动脉和动眼神经之间钻孔（图4C）。也可能钻孔在视神经、颈内动脉及A1段组成的三角区内，此时钻孔深度、空间等都受到限制，且增加了难度（图4D）。
图4A：后床突有可能妨碍打开Liliequist膜（术中照片）。B：硬脑膜皮瓣成形后抬高，可暴露后床形底（ICA：颈内动脉）。C：后床突钻孔在颈内动脉和动眼神经之间，暴露鞍后区（P1：PCA的P1段；SCA：小脑上动脉；ICA：颈内动脉）。D：后床突钻孔后暴露的神经、血管（术中照片）
TBI后脑池内常充满血液，冲洗血液及血凝块后完全止血，且应尽可能避免使用双极电凝。若打开脑池，则应留置直径2mm的引流管至桥前池多达5日。
脑池造瘘是针对重度TBI的一种新型手术方法。该技术可作为一治疗策略的辅助补充，而并非反对DHC。一旦证明有效，针对严重的头部损伤其具备取代DHC的潜力，因此仍需要大规模、国际化、多中心临床试验评估该技术的有效性和安全性。
神经内镜下第三脑室造瘘术：小儿脑积水治疗的理想
脑积水的病因、症状与治疗
脑积水是脑脊液生成或循环吸收过程发生障碍而致脑脊液量过多，压力增高，扩大了正常脑脊液占有的空间，从而继发颅压增高、脑室扩大的总称。先天畸形、颅内感染或出血、颅内肿瘤或其他占位性病变等均可导致本病。全球脑积水的发病率为万分之八，我国每年脑积水新增患者为36万，其中40%左右为儿童患者。导致儿童脑积水（也称“小儿脑积水”）主要是先天性因素，也有的是脑膜炎后遗症的表现。小儿脑积水主要表现为烦躁、发育迟缓、头痛呕吐、嗜睡、癫痫等，体征有头围增大、囟门张力高、上视困难、视乳头水肿和外展神经麻痹等，症状随患儿的发病年龄变化而变化。
（医院神经外科肖庆主任手术中）
据医院神经外科肖庆主任介绍，当前，脑脊液分流手术治疗脑积水因其操作简便，医院神经外科广为采用，但对于脑积水的治疗来说，这是没有办法的办法。因为脑脊液本身对脑和脊髓具有营养、支持、保护作用，把脑脊液通过分流管引流到腹腔、胸腔、静脉或心房等部位，无端增加了这些部位的负担，也削弱了脑脊液对神经系统的营养支持保护作用。况且脑脊液分流手术并发症较多，除终生依赖分流管外，分流管梗阻、感染、移位等均需要反复多次调整分流管，增加患者的痛苦与风险，同时也给患者及家属带来极大的精神与经济负担。
神经内窥镜技术始于20世纪初，年，Mixter为一位9个月的患儿施行了世界上第一例内镜下第三脑室造瘘术，获得成功。神经内镜下脑室探查，相当于把神经外科医师的眼睛延伸到脑室内进行实地考察，可以发现头颅CT或磁共振检查难以发现的脑积水病因，并进行针对性的治疗，虽然受时代的技术和认识的局限，但历代神经外科学家一直没有停止对它的探索，随着神经内镜设备及手术器械的不断改进与完善，手术创伤越来越小，效果越来越好，正逐步被国内外医疗界和患者接受与认可，逐渐成为脑积水治疗的首选方式。
内镜下第三脑室造瘘术的适应症
临床上通常根据神经影像学检查所见把脑积水分为交通性脑积水和非交通性脑积水两大类。对于神经影像学检查发现有明确梗阻的脑积水，神经内镜下脑室探查，对梗阻部位进行疏通可以恢复脑脊液的正常循环；神经影像学检查没有发现明确梗阻的交通性脑积水，相当一部分病例是脑组织顺应性下降，脑脊液循环动力不足所致，这种情况通过内镜下第三脑室-脑池造瘘也可改善脑脊液循环，一定程度上缓解脑积水的发展。
通常情况下，内镜下第三脑室造瘘术的适应症有以下四类：(1)对于非占位性病变引起的梗阻性脑积水应作为首选的手术方法；(2)脑干、第三脑室底和导水管附近的肿瘤引起的梗阻性脑积水；(3)第三脑室明显增大的交通性脑积水；(4)侧脑室-腹腔分流术失败的病例或者不适合分流手术的脑积水病例，做内镜下第三脑室造瘘术可能会有意想不到的效果。
优势：无并发症创伤小
内镜下第三脑室造瘘术治疗导水管狭窄或后颅窝良性占位性病变引起的脑积水，有效率分别可达到85%以上，明显高于其它术式。尤其对小儿脑积水患者来说，随着患儿成长，需要多次进行腹腔分流术，很容易发生并发症且危险性也比较大，而内镜下第三脑室造瘘术在这方面效果要好得多，目前是治疗小儿梗阻性脑积水最为理想的选择。
据肖主任介绍，在应用神经内镜治疗脑积水时，软性电子内镜与硬质内镜相比具有明显优势，软性电子内镜恰如疏通下水道时所使用的专业工具一样，能够对脑脊液循环通路进行更大范围的探查与疏通，在更小的手术创伤下取得更好的效果。
急救员赞赏
