胆囊结石一般治疗
一、手术治疗
近年出现许多对胆囊结石病的非手术治疗方法，有的曾风行一时，但最终未能通过实践的检验。如口服药物溶石治疗、接触性溶石治疗、体外震波碎石等。一些介入性治疗旨在取除结石而保存胆囊，如经皮胆镜超声碎石、取石，小切口胆囊切开取石等，因保留了形成结石的温床——病理胆囊，存在结石复发率高的弊端。所谓小切口胆囊切除术须建立一系列的精细的工作程序，才能收到较好的效果，而不只是单纯将切口做得小一些。经过多年实践的检验，外科手术治疗仍是当今治疗症状性胆囊结石的首选方法。微创手术是当前外科学发展的趋势，腹腔镜胆囊切除术符合当前发展的趋势。
1.胆囊结石开腹手术适应证
(1)胆囊结石伴急性胆囊炎，发病72h以内，有明确手术指征(化脓性、坏疽性、梗阻性)。
(2)慢性胆囊炎反复发作，经非手术治疗无效，超声提示胆囊壁增厚者。
(3)有症状的胆囊结石，尤其是易造成嵌顿的小结石。
(4)胆囊萎缩已无功能。
(5)胆囊内、外瘘，特别是胆囊造口术后的黏液性瘘管。
(6)糖尿病病人的胆囊结石。
2.胆囊结石开腹手术禁忌证
(1)不能用胆囊病变解释的右上腹部慢性疼痛，超声和胆囊造影未发现胆囊异常。
(2)梗阻性黄疸病因未明确前不应盲目切除胆囊。
(3)严重心、肺、肝、肾功能不全或有其他严重内科疾病不能耐受胆囊切除者。
3.对符合以下情况的急性胆囊炎病人可以先用非手术治疗
待急性期过后施行择期手术。
(1)初次发作症状较轻的年轻患者。
(2)保守治疗后病情迅速缓解者。
(3)临床症状不够典型者。
(4)发病已3天以上，无紧急手术指征、保守治疗症状减轻者。
4.常用的手术方式有开腹胆囊切除手术和腹腔镜胆囊切除术
传统的开腹手术分顺行性切除和逆行性切除两种。如遇胆囊三角解剖异常或炎症、水肿、严重粘连不易分离时，亦可采用顺逆结合的方法切除胆囊。
二、其他特殊疗法
胆囊结石病的非手术治疗，包括溶石、排石、体外冲击波碎石和内镜取石。前3种为非侵袭性的，后1种为侵袭性的。临床实践表明，胆囊结石病的病变位于胆囊，单纯利用上述非手术疗法，对部分患者可暂时去除结石，但不能治愈胆囊本身的病变，远期胆结石复发是不可避免的，故在选用胆囊结石病的非手术治疗时应慎重。
(1)溶石治疗
目前，溶石治疗的主要药物是鹅去氧胆酸(鹅脱氧胆酸)及熊去氧胆酸(熊脱氧胆酸)。鹅去氧胆酸(鹅脱氧胆酸)(chenodeoxycholicacid，CDCA)是由牛胆汁加工提取而得，其结构与人肝脏生理合成者相同。以胶囊制剂口服，每天～mg，吸收率达80%～90%。吸收后转运至肝脏，在肝脏与甘氨酸和牛黄酸结合，随胆汁分泌至胆道。鹅去氧胆酸的作用机制可以归纳为4点：①通过抑制肝脏HMG-COA(hepatichydroxymethylglutaryl，coenzymeA)限制胆固醇的生物合成;②减少肠道胆固醇的吸收;③降低7α-羟化酶(7α-hydroxylase)活性，以抑制内源性胆酸的生物合成，同时减少胆固醇进入可交换的胆固醇池;④鹅去氧胆酸有增加血中低密度脂蛋白的作用。
但鹅去氧胆酸治疗也有副作用，主要副作用有3点：①血清转氨酶升高，一般为暂时性，很少超过正常的2倍;②血清胆固醇持续升高;③大剂量时发生腹泻。鹅去氧胆酸的用药剂量为：每公斤体重10～20mg/d，则大部分病人的胆汁呈胆固醇非饱和状态，胆汁酸加卵磷脂/胆固醇的比值达到20左右。鹅去氧胆酸的疗程为6个月～2年，适用于多数小粒的胆固醇结石，胆囊尚有收缩功能者，而对大的单个结石效果很差。我国胆结石绝大部分为混合结石，药物治疗效果更差。鹅去氧胆酸治疗的最大问题是停止治疗后胆结石复发，有25%～50%病人复发，往往在3个月后胆结石复发，每年复发率为10%。
熊去氧胆酸(熊脱氧胆酸，ursodeoxycholicacid，ursodiolUDCA)是鹅去氧胆酸的7-β同分异构体。其作用优于鹅去氧胆酸，且无鹅去氧胆酸的副作用。二者的作用机制不同，UDCA对胆固醇的生物合成和胆酸生物合成没有抑制作用，可使胆汁中UDCA含量增加。UDCA的副作用少，效果可能较好。UDCA的用量为：每天每公斤体重8～13mg，分3次服用。
鹅去氧胆酸(鹅脱氧胆酸)与熊去氧胆酸各半量联合应用，可加强溶石效力，同时减少各药分别应用时的副作用。
综上所述，鹅去氧胆酸和(或)UDCA只对胆固醇结石有效，仅适用于直径小于1cm的结石，数量可以是单个或多个，结石为透X线者，且胆囊功能良好的病人。持续服药半年到2年有效。由于疗程长，能坚持治疗者不足10%。复发率高，药物有副作用，药价昂贵，使其应用受到限制。近年来，常与冲击波碎石治疗联合使用，成为胆石病系统治疗的组成部分。
(2)体外冲击波碎石(biliaryextracorporealshockwaveslithotrity，ESWL)治疗
我国于年1月召开首届全国胆道体外冲击波碎石学术研讨会，报道已有例体外冲击波碎石病例。ESWL治疗胆石病在国内外开展时间不长，影响却较广，目前已出现了自动化程度很高的第三代体外冲击波碎石机。按体外冲击波发生器不同分为3种类型：①液电冲击波;②电磁冲击波，应用电磁脉冲发生器的工作原理碎石;③压电冲击波，是利用反压电效应的原理碎石。
中国首届()胆道ESWL会议制订的适应证，胆囊结石是：①症状性胆囊结石;②口服胆囊造影确定胆囊功能正常;③胆囊阴性结石;④5～25mm单颗或5～15mm的2～5颗结石。
其禁忌证为：①口服胆囊造影胆囊不显影或胆囊位置过高或有畸形致结石定位困难;②阳性结石;③胆囊萎缩或胆囊壁增厚达5mm以上;④胆囊急性炎症时期;⑤凝血机制有障碍;⑥有心、肺、肝、肾以及十二指肠溃疡病，特别有起搏器者不宜选择行此治疗;⑦妊娠期;⑧碎石3次仍无效者。
ESWL的并发症及其预防：常见并发症有胆绞痛，大约1/3病人发生;皮下瘀斑，约14%病人出现;胰腺炎，约1.2%病人发生;此外尚有发热、黄疸、心率失常、胆管炎、黑便、血尿、血丝痰、胆道出血等，严重者有休克发生。为了提高冲击波碎石的安全性，防止副作用的发生，必须严格掌握病例选择，不断提高碎石机的整体性能和工作人员的素质，应当由有经验的外科医师组成治疗小组，指导ESWL治疗。
治疗效果评定，包括两部分：即破碎结石最大碎片小于4mm，以及将破碎的结石全部排出，胆囊内经超声检查证明无结石存在，口服胆囊造影证明胆囊功能正常，且临床症状完全消失。
要使破碎的胆石碎片完全排出须借助于：①碎片自然排出;②排石治疗;③溶石治疗。胆囊结石的自然排石率不到1%，要提高ESWL的治愈效果在相当程度上有赖于溶石和排石治疗的进展。
(3)排石治疗
主要是根据一些中药具有增加胆汁分泌、促进胆囊收缩、扩张Oddi括约肌的作用，结合现代医学的认识，形成中西医结合的排石治疗。排石用中药制剂的主药是金钱草、茵陈。其次有大黄、芒硝;西药有硫酸镁，用其利胆及降低Oddi括约肌张力的作用，后一作用在用药40min时为最强。硫酸镁的用量为33%溶液10～20ml，口服3次/d。中西医结合排石疗法有效者主要是胆总管内1cm的结石，胆囊结石排石率不到10%，排净率更低。胆囊结石排石效果差的原因，在于胆囊管的Heister螺旋瓣阻碍结石排除;结石排至胆管以后，Oddi括约肌的相对狭窄部是又一阻碍，若在该处受阻，则有可能发生梗阻性黄疸或急性胰腺炎。
(4)接触溶石
Thistle首先报道经皮胆囊置管，注入溶石剂甲基叔丁醚(methylten-butylether，MTBE)接触溶石。MTBE能迅速有效地溶解胆固醇结石，其沸点为55.2℃，较乙醚的沸点高，进入人体内不会立即挥发，接触24h左右胆固醇结石可以溶解。
应用条件要求胆囊结石数量较少、能透X线、胆囊功能良好、无急性炎症。必须注意注药前应尽可能抽尽胆汁，MTBE的比重是0.74，有胆汁存在则分层，会影响溶石效果。MTBE药液应定时更换，以保证有效药液与胆石接触。综合文献资料，应用此药接触溶石的副作用包括：①上腹部烧灼痛;②引起肠炎和溶血，多在药液灌注过快时发生;③局限性肝实质坏死和出血性肺炎。动物实验表明，MTBE有极强的溶血作用，并对胆囊黏膜产生急性炎症。因此，用MTBE溶石存在一定的危险，必须十分慎重。MTBE不能用于胆管溶石。到目前为止，溶石药物已报道几十种，讨论较多的溶解胆固醇结石药物还有：复方辛酸甘油单酯、复方橘油合剂等。
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