中年男性，因腹痛黄疸来院，查核磁共振提示胆囊多发结石，胆总管结石，肝总管多发结石，胆囊管巨大结石压迫胆管。影像学检查提示为胆结石的特殊并发症--Mirizzi综合征。
Mirizzi综合征多指由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿和（或）其他良性疾病压迫或炎症波及引起肝总管或胆总管不同程度梗阻，导致胆管炎、梗阻性黄疸为特征的一系列的症候群，它实际上是胆石症的一种并发症，而不是一个独立的疾病。
根据病变的轻重分为渐进的5个阶段：①由于结石的推移压迫，肝总管变窄。②胆囊结石嵌顿及胆囊炎症波及胆管，胆囊切除后炎症消退。③胆管炎、胆管溃疡、胆管内结石、肝总管狭窄。④引起胆囊胆囊管胆管瘘。⑤胆总管纤维瘢痕性狭窄、梗阻。不同的阶段引起不同的临床表现。
年Csendes根据结石突入肝总管的程度将Mirizzi综合征分为4型：I型：胆囊颈或胆囊管结石嵌顿压迫胆总管，这种压迫是外压型的，没有破坏胆总管的完整性；
II型：形成胆囊胆管瘘，瘘口大小1/3的胆总管周径，从II型开始，胆总管的完整性即遭到破坏；
III型：形成胆囊胆管瘘，瘘口大小介于1/3胆总管周径，而又2/3胆总管周径之间，III型的处理开始变得很棘手；
IV型：胆囊胆总管瘘完全破坏了胆总管壁，这时候其实胆囊和胆总管已经无法分开了。
其中以Ⅱ，Ⅲ多见。根据该患者核磁共振检查，初步考虑为Mirizzi综合征III型或者IV型，胆总管完整性已经遭到了很大的破坏，处理起来相当棘手。这种并发症的存在无疑大大增加手术的难度，对于手术者来讲是一个不小的挑战，需要丰富的临床经验，一旦处理不当容易出现问题。如果贸然选择微创腹腔镜手术，则有很大的概率手术失败，需中转开腹，放置T型管引流，甚至于需要胆管改道，作胆肠吻合术。
因此，我们为该患者做了ERCP造影检查，更精确了解胆道情况，判断微创手术的可行性。同时可以放置鼻胆管，作为手术中的引导和手术后胆道的支撑，减少术中胆管横断性损伤的几率以及降低放置T型管的概率。
在做了充足的准备之后，我们成功为该患者施行了腹腔镜下胆囊切除术，胆总管探查取石，手术中发现胆囊颈部结石压迫胆总管，取出结石后胆总管缺损占2/3周径，考虑为Mirizzi综合征III型。从缺损处置入胆道镜顺利取出胆管结石，然后直接一期缝合胆管缺损处，未放置T型管。
经验总结Mirrizi综合征会使得胆囊三角处粘连严重，甚至局部炎性纤维瘢痕形成；或者胆囊管极度缩短、扩张而致胆囊以及胆囊三角结构解剖关系不清；或者由于胆囊胆管瘘，胆囊极度萎缩，胆囊壁增厚，与胆囊管连接在一起，无法分离胆囊管。上述情况都会大大增加手术难度，因此建议富有经验的肝胆外科医生亲自操刀手术。
Mirrizi综合征I型：占50-80%，可采用腹腔镜下胆囊切除，如果胆囊三角分离困难，可考虑逆行切除法，并结合术中造影或胆道镜检查。
Mirizzi综合征II型：仍可考虑采用腹腔镜手术，此型开始胆总管出现缺损，在胆囊切除后需要进行胆管修补，因此需要有意识的残留部分胆囊管，用于瘘口修补缝合，必要时行T管引流术。
Mirizzi综合征III、IV型：此两型瘘口大，直接缝合修补易造成术后胆漏和肝总管狭窄，胆管狭窄，炎症水肿时瘘口撕裂扩大等并发症，部分患者可在胆囊部分切除后利用胆囊瓣修补瘘口，同时另经胆总管切口放置T管，对于胆总管壁破坏严重，局部粘连重的患者，修补后易出现胆漏或胆管狭窄，应选择肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，同时吻合口内放置T管引流。
该患者为Mirizzi综合征III型，我们肝胆外科做了新的尝试，先行放置鼻胆管，然后施行微创腹腔镜手术，从而免除了T型管需要留置6周以上的痛苦，并取得了良好的效果。因此，胆囊结石就算没有症状，也应当进行治疗。而对于已经存在胆结石症状、继发胆管炎、胆源性胰腺炎，或胆囊癌高危因素者(如结石3cm、病程超过10年、瓷样胆囊、胆囊结石合并胆囊息肉、胆囊收缩功能差、胆囊萎缩等)，建议尽早行腹腔镜胆囊切除术。特别是对于结石持续卡在胆囊开口处时的情况要认真对待，积极处理，同时警惕Mirizzi综合征这一并发症的存在可能。
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