盈科律师事务所
医疗律师刘东冬
腹腔镜下胆囊切除术后存在胆瘘可能（几率极低，后果严重），故术前医方应当有预见并告知，术中要谨慎手术，术后要严密观察并妥善处理，若医方术后观察处理不当即为过错，应当承担相应的损害赔偿责任。
田甲患胆囊息肉二年，于年4月2医院肝胆外科治疗，同月6日行腹腔镜胆囊切除术。术后2天因持续性腹痛、腹胀，止痛等药物治疗难以缓解，于同月8日行剖腹探查术，术中见腹腔内中量胆汁性腹水，小肠中度胀气，吸尽胆汁性腹水，以大量无菌水冲洗腹腔，继续探查胃肠无损伤，胆囊管有两枚钛夹，夹闭可靠，但胆囊管被钛夹钳夹处变黑坏死并漏胆汁，继续分离胆囊管残端，靠近胆总管约0.2cm处重新以丝线结扎牢靠。术后加强抗炎、对症支持治疗，于年8月3日病情好转出院。出院诊断：胆囊息肉（治愈）；胆囊管钛夹钳夹处坏死（治愈）；胆汁性腹膜炎（治愈）；右肾囊肿（好转）。出院医嘱：继续治疗，加强营养。
经田甲申请医疗过错鉴定，戊鉴定所分析认为：（一）田甲“胆囊息肉”诊断明确，具有“腹腔镜胆囊切除术”手术指征；术后考虑“肠梗阻合并腹膜炎”合理，具有“剖腹探查术”之手术指征。两次手术均无明确禁忌症。因此，本例诊疗思路恰当。（二）手术知情同意书有关“再次手术；伤口并发症”等风险告知清楚，并有患者家属签字为证，本例医方不存在医疗风险告知不当的医疗过错。（三）本例“腹腔镜胆囊切除术”操作规范，无误伤表现，钛夹钳夹及引流管放置恰当；根据钛夹的构造特征，其夹闭的松紧程度不会存在人为差异，故钳夹处胆囊管坏死漏胆应与胆囊本身慢性炎症致组织水肿、易脆有关；是否放置引流管属于医疗原则问题，但引流效果好坏与患者体位、活动、放置位置等多种因素有关，在本例已按医疗原则放置引流管的情形下，仅以引流效果不好不足以认定医方过错。（四）漏胆及胆汁性腹膜炎作为“胆囊切除术”常见并发症，其诊断通常需一定的临床观察过程，本例“腹腔镜胆囊切除术”术后48小时内实施“剖腹探查术”应属合理期间，不能认定医方存在延误治疗的过错。综上，乙医院不存在医疗过错。
经田甲申请重新鉴定，己司法鉴定所分析认为：、田甲患胆囊息肉，诊断明确，有手术指征，选择行腹腔镜胆囊切除术是正确的。2、术后出现胆漏，胆汁性腹膜炎，麻痹性肠梗阻诊断成立。3、因手术记录不规范、鉴定会上当事医生未到场，故无法明确了解胆漏发生的具体原因。而无论电凝热切或操作不当撕裂（胆囊有分破记录）导致胆漏，均与手术操作有关，医源性是肯定的。4、腹腔引流管未真实反应胆漏情况，使胆漏未被及时诊断，导致患者遭受第二次手术。田甲7:20术毕回病房，7：53即反复诉腹痛难忍（见护理记录），较短时间内出现剧烈腹痛，医方术前讨论未考虑到胆漏可能：二次手术记录腹腔内中等量胆汁性腹水，而引流管无引流物（护理记录单记载7日9:00；引流管通畅，无引流液。2:00后无引流管通畅否及引流液记录），且手术记录中未描写引流放置位置。综上所述，医方对田甲的整个诊疗过程中有过错，属次要责任。
一审法院认为，田甲患医院告处行腹腔镜胆囊切除术，乙医院诊断及选择行腹腔镜胆囊切除术正确。田甲行腹腔镜胆囊切除术后出现胆漏，继发胆汁性腹膜炎、麻痹性肠梗阻以及胆囊切除术后综合症。对上述客观出现的损害，乙医院在诊疗过程中是否存在过错，以及若有过错，其过错与田甲的现有损害后果有无因果关系，已由己司法鉴定所作出鉴定意见，乙医院在审理过程未能举示证据反驳，故一审法院予以采信。一审示院根据案件的具体情况，医院对田甲行第二次手术的损害后果承担30%的赔偿责任。
田医院责任比例太低而上诉。
二审维持原判。
本案，两次鉴定均认为医方对胆囊息肉的诊断、治疗方式的选择均是正确的。但是钛夹夹闭处胆囊管变黑坏死并胆瘘的原因不明，两次鉴定结论完全不同。戊鉴定意见认为是钛夹夹闭后局部组织的正常坏死的原因，但己鉴定意见认为是手术过程中有误伤胆囊管所致，本律师认为，就此问题在无相反证据的情况下，比较而言戊鉴定中心的鉴定意见更为可取，不应将此点归为医疗过错。但己鉴定意见对医方术后观察不细致、疏于管理以致二次手术的分析意见显然更令人信服，故医方应当承担次要责任的损害赔偿责任。
