心跳骤停是麻醉手术期间的严重意外事件，常常难以预料，严重威胁患者的生命。虽然术中心跳骤停发生在手术室，但心血管内科医生经常参与患者术前评估以及术中心跳骤停的救治。
术中心跳骤停因何而来？如何在术前准确评估，采取措施预防？如何救治才能避免严重的后果？
”作者：刘严
单位：医院
术中心跳骤停是指自实施麻醉诱导到手术结束期间发生于手术室内的心跳骤停，需要现场医疗人员实施胸外按压和（或）电除颤进行复苏。术中心跳骤停的发生率在不同国家、不同地区之间存在差异，可能与当地医疗水平、研究方案、对术中心跳骤停的认识水平和采取的预防措施有关。
1．什么原因导致了术中心跳骤停？
术中心跳骤停的原因相当复杂，不同的病情、手术类型、麻醉方式导致心跳骤停的原因都不同，有些心跳骤停原因不明。考虑心跳骤停的原因包括以下几方面：
（1）患者因素
①患者术前的一些特殊疾病状况，如高龄、心脏病、严重的高血压、频发的心律失常、重度贫血、休克、昏迷、电解质紊乱、酸中毒等；
②患者的特异质反应：由于用药者有先天性遗传异常，对于某些药物反应特别敏感，出现的反应性质可能与某些常人不同的反应。
（2）外科因素
①手术时剌激气管、肺门、心脏、胆囊等内脏器官时反射性引起迷走神经兴奋，以致引起心跳骤停；
②下肢手术和剖宫产手术时引起肺栓塞，以致引起心跳骤停；
③颅脑（桥脑、延髓）的手术引起心跳骤停；
④术中大出血引起心跳骤停；
⑤骨水泥毒性反应。
（3）麻醉因素
①麻醉药：包括麻醉药过敏、麻醉药过量、恶性高热（是由某些麻醉药诱发的以骨骼肌异常高代谢为特征，并伴有呼吸和代谢酸中毒、细胞通透性增加、高热和肌强直的危象；
②麻醉操作：包括气管插管或拔管时引起迷走神经兴奋，以致引起心跳骤停；气管插管失败引起严重缺氧；深静脉置管过深引起心律失常；
③麻醉过程气管导管折曲、脱出，麻醉机故障，未能及时发现而引起严重缺氧。
医院回顾分析了6年内的手术室接受非心脏手术时发生术中心跳骤停患者的医疗记录，共纳入病例17例（2.3/），其中全身麻醉15例，椎管内麻醉2例。最终经过复苏，11例复苏成功（64.7%），住院期间存活率为58.8%。究其心跳骤停的原因，仅有2例与麻醉有关，术中心跳骤停的原因复杂，但主要由于麻醉原因引起的心跳骤停非常少见（表1）。
表例术中心跳骤停原因分析
不但外科手术会导致术中心跳骤停，其他手术、操作过程中也可导致心跳骤停：
颈内动脉海绵窦瘘介入栓塞全麻术中心跳骤停1例：患者为42岁女性，全麻过程顺利，在颈动脉造影后置入弹簧圈，在血管内操作经微导管缓慢注入Onyx溶剂二甲基亚枫（DMSO）后发生心跳骤停。国外也有类似病例的报道，在给青少年鼻咽血管纤维瘤行Onyx栓塞前，给予DMSO导致了30S的心跳骤停。国内外学者认为应当重视DMSO注入海绵窦诱发心脏三叉神经迷走反射的危险，尤其是麻醉医师当给予患者更严密的监护。在给予DMSO之前，可以提前给予抗胆碱类药物如阿托品0.5mg，如果患者有严重的心脏传导阻滞存在阿托品使用禁忌的情况，建议安装起搏器以避免相关的心跳骤停。
宫腔镜取环术中猝死1例：患者为55岁女性，行静脉麻醉下无痛宫腔镜下取环手术，术中心跳骤停，抢救无效死亡。术前心电图检查正常，尸体解剖检查没有发现手术副损伤，考虑为因取环手术的刺激引发心源性猝死。
2．术中心跳骤停的抢救治疗
决定心跳骤停存活的最重要因素是现场有受过训练的急救者，一旦发生术中心跳骤停，迅速实施“快速、有力”的胸外按压是保证心脏和大脑成功复苏的关键。文献中总结了临床上救治术中心跳骤停的一些经验：
（1）及时发现心跳骤停，并实施有效的胸外按压，以保证冠状动脉和大脑血供；
（2）及早解除造成心跳骤停的诱因；
（3）肾上腺素是最重要的复苏用药，但用量存在较大的个体差异；
（4）由大量失血引起的心跳骤停难以复苏，主要原因为无法有效止血，难以有效补充循环容量；
（5）及时行动脉血气分析，可以反映患者体内的血红蛋白、血细胞压积、钠离子、钾离子、酸碱度、二氧化碳分压、氧分压等指标的变化；
（6）麻醉医师和手术室护士平时的心肺复苏培训以及抢救时的团队合作精神对于提高复苏成功率也是非常重要的；
（7）建立直接动脉测压有助于提高复苏的质量，在实施胸外按压时可以实时反映按压的有效性。
3．应对突发的术中心跳骤停，我们应该做好哪些准备？
虽然术中心跳骤停发生较少，但引起死亡的病例纠纷较多，特别是相对年轻的患者进行择期手术，导致死亡的后果往往让家属很难接受，从而导致纠纷。如果能对术中心跳骤停有充分的认识，积极准备，可能会改善最终结局。
（1）完善术前评估
术前评估基本都流程化、规范化，心电图成为了无论大小手术前必备的检查，术前的心脏评估可以筛选出那些心跳骤停的高危人群，可以术前进行适当干预，预防心跳骤停的发生。ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管的评估和管理指南发布，对非心脏手术患者的心脏评估进行规范（图1），同年ESC/ESA非心脏手术指南发布，年加拿大心血管学会（CCS）也发布了心脏风险评估和管理指南。这些指南的发布旨在规范非心脏手术患者术前评估、术后处理，以降低围术期心脏事件的发生。
图1ACC/AHA关于心脏手术患者的心脏评估
（2）手术医生做好心理准备
心跳骤停往往出乎术者的意料，经常会出现由于术者没有心理准备，导致心肺复苏没有快速有效地实施，抢救过程非常混乱。因此，外科医生也应该加强对心血管事件的认识，提高心肺复苏质量，熟练抢救流程。每一台手术不论大小都可能出现术中心跳骤停，其中术前有基础心脏病或心电图异常、老龄、危重症、颈部手术、神经系统手术、创伤较大的手术都可能使得心跳骤停风险增加，术者在手术前就应该对术中可能出现心跳骤停可能性进行一定评估，做好心理准备。
（3）麻醉医生术中密切监测
虽然主要与麻醉相关的心跳骤停非常少见，但麻醉医师应警惕术中迷走神经过度兴奋可能造成的严重不良后果，应加强监测，及时使用阿托品和（或）肾上腺素进行预防和处理。
（4）手术室做好物资准备和人员培训
手术室除颤仪必须处于完好备用状态，抢救车药品齐备，方便取用。手术室护士具备良好的心理素质，熟悉各抢救程序，掌握各种急救药品的使用方法。
（5）术中操作规范
迷走神经反射是导致术中心跳骤停的主要原因，因此术中应谨慎地实施手术，操作规范、动作轻柔，避免过分牵拉等，以减少迷走神经反射的发生。
（6）抢救紧张有序
发生术中心跳骤停时，切忌慌乱，以台上听从术者指挥，台下听从麻醉医师指挥为原则，先进行心肺复苏，再行手术处理。
（7）多科室参与抢救
发生术中心跳骤停后及时呼叫相关科室协助抢救，恢复和改善心脏功能，维持循环，预防和治疗并发症，对于患者预后也十分重要。
最后，提醒各位医生，手术无大小，任何一点失误和疏漏，都可能引起非死即残的严重后果。实施手术的医生必须认真准备，规范操作，不要心存侥幸，并做好应对突发事件抢救的准备，才能尽量避免严重后果的发生。
参考文献：
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[2]朱斌斌,陈福贵,曹庆华.颈内动脉海绵窦瘘介入栓塞全麻术中心跳骤停1例.介入放射学杂志.,26（2）:-.
[3]杨天德.围术期心跳骤停的有关问题.重庆医学.,33（11）:-.
[4]张凤芹,张海东,狄胜利.宫腔镜取环术中猝死医疗纠纷鉴定1例.中国法医学杂志.,30（6）:-.
[5]曹彩红,李永旺,隋波.经皮肾镜气压弹道碎石术中突发心跳骤停成功复苏一例.中华损伤与修复杂志（电子版）.,8（3）:15.
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