肉毒毒素(Botulinumneurotoxin，BoNT)是由肉毒梭状芽胞杆菌在缺氧条件下产生的一种细菌外毒素，属于神经毒素,是已知最致命的物质之一。自上世纪八十年代首次将BoNT成功用于治疗斜视后，其应用日益广泛，涉及神经系统、消化系统、泌尿系统、美容整形、康复医学科等多种领域，并有研究尝试将其用于疼痛、腺体过度分泌、雷诺综合征、抑郁症等疾病的治疗。BoNT中毒是由过量BoNT所导致的一种具有致命可能性的神经瘫痪性疾病，严重时可累及呼吸肌引起呼吸衰竭，若不能及时诊断并治疗，死亡率可高达50~60%。
1流行病学1.1肉毒毒素及肉毒毒素中毒
根据BoNT抗原性不同，目前已知有八种血清型（A-H），已有报道A、B和E型以及F、G、H型（罕见——引起人类中毒，C和D型引起动物中毒。需要注意的是，A-G血清型均可导致灵长类动物发生吸入性BoNT中毒，因此当达到一定剂量时各种血清型BoNT均有可能导致人类中毒。
BoNT是一种分子量为kDa的大分子蛋白，由50kDa的轻链及kDa的重链组成。最初合成的毒素是无活性的单链，通过蛋白酶的修饰作用，组成一个由二硫键连接活性双链。进入生物体内，重链与神经末梢突触前膜表面的特异性受体结合，通过内吞作用进入细胞质，毒素的二硫键断裂，轻链与重链分开;轻链是一种锌钛链内切酶，可以水解可溶性N-乙基马来酰胺-敏感因子附着蛋白受体（solubleN-ethyl-maleimide-sensitivefactorattachmentproteinreceptor，SNARE）复合体，影响突触囊泡与突触前膜融合及神经递质的释放。SNARE蛋白复合体包含三种蛋白成分：突触相关膜蛋白（VAMP）、突触融合蛋白1（Syntaxin1）和突触小体相关蛋白5（SNAP-5）。不同血清型的毒素，其水解的目标蛋白亦不相同：A、E型作用于SNAP-5，B、D、G、F型水解VAMP，C型可水解Syntaxin1和SNAP-5。这些蛋白一旦被毒素水解，含有乙酰胆碱等神经递质的囊泡释放将受到抑制，导致神经--肌肉信号传递障碍，出现肌肉收缩无力。一段时间后，随着原始神经肌肉接头处神经递质传递功能的恢复，肌肉主动收缩功能逐渐恢复。
BoNT中毒是由于接触过量BoNT所导致，但目前尚无人类中毒的准确剂量，基于动物实验估计，A型BoNT人类半数致死量（LD50，按70公斤体重计），静脉给药约为0.09~0.15μg吸入性中毒约0.7~0.9μg口服中毒剂量约为70ug。
1.中毒途径
1）食源性BoNT中毒
主要由进食了被BoNT污染的食品引起，已经在多种食品中发现BoNT，包括低酸腌渍蔬菜、鱼和肉制品。
）婴儿BoNT中毒
大多发生1月龄以下，与食源性BoNT中毒不同，婴儿BoNT中毒是因为婴儿摄入了肉毒梭菌芽胞，芽胞在肠道繁殖并产生毒素入血致病。
3）成人肠道BoN中毒
发病机制与婴儿BoNT中毒类似。随着人体内免疫系统的建立，细菌繁殖被抑制，因而在正常人群中少见。但是当人体肠道菌群发生改变时，如腹部手术、长时间应用抗生素及胃肠道脓肿等情况下，可发生肠道BoNT中毒。
4）创伤性BoNT中毒创伤性BoNT中毒罕见，是由于芽胞通过感染的伤口直接进入体内造成。但随着静脉毒品的使用，特别是注射黑焦油海洛因，该类型中毒有逐渐上升趋势。
5）吸入性BoNT中毒
吸入性BoNT中毒很罕见，是一种非自然状态下BoNT中毒。由吸入释放BoNT的气溶胶所致，与生化恐怖事件有关，亦可发生于实验室。
6）医源性BoNT中毒
医源性BoNT中毒多与使用非正规渠道药物或不规范使用该类药物有关。目前国际上仅有A型和B性BoNT获得批准在临床使用，我国国家食品药品监督管理总局批准上市的包括美国艾尔建公司生产的保妥适和我国兰州生物制品研究所的衡力，均为A型BoNT。每瓶（U）A型肉毒毒素仅含有吸入致死量的0.3%及0.%的口服致死量，据此推测每U仅含有注射中毒剂量的3~5%;头颈部肌张力障碍单次治疗多在U以内，肢体痉挛也一般不超过U/次，次注射通常间隔3个月以上，远低于中毒剂量（约0U）。
备注：注射用BoNT剂量均用“单位（U）”表示，1UBoNT指腹腔注射后可以导致一群18~0gSwiss-Webster小鼠3天内死亡50%的毒素量（LD50）。1ngA型BoNT约为0U保妥适、0~5U衡力（不同品牌BoNT剂量不可直接换算）。
临床表现.1潜伏期
中毒症状通常在接触毒物数小时至数天后（小时~8天）出现，大多数在1~7小时之间。食源性BoNT中毒潜伏期多在1~36小时，外伤性可在4~14天。潜伏期的长短与BoNT的血清型及中毒剂量有关，A型BoNT的潜伏期波动于0~7天，B型为0~5天，E型最快，平均为一天（0~天）。潜伏期越短，病情越重。
.症状及体征
1）运动系统：急性、对称性、下行性迟缓性瘫痪。中毒症状多从颅神经损害开始，与中毒途径无关。“下行性”迟缓性的瘫痪的发展顺序是：眼睑下垂、视物模糊、复视、畏光→构音障碍、发音困难、吞咽困难→抬头无力→上肢无力→呼吸肌无力→下肢无力，肢体肌无力多从肢体近端向远端发展。
如果出现颅神经损害4D征：diplopia（复视）dysarthria（构音障碍），dysphonia（发音困难）和dysphagia（吞咽困难），将有助于临床诊断。
）除视物模糊外，无感觉障碍。
3）植物神经功能障碍：主要表现为口干、胃肠道功能障碍、尿储留、瞳孔固定或散大、体位性低血压、窦性心动过缓及低体温等。B型或E型BoNT中毒时植物神经功能障碍更为常见。
4）无认知功能障碍及意识障碍。
5）其他：食源性BoNT中毒发病前可有腹痛、腹泻、恶心和呕吐等消化道症状，部分患者可有头晕。若无合并症，患者无发热。对于可疑外伤性BoNT中毒患者，应仔细检查患者皮肤，以免遗漏细小伤口或静脉注射点。
.3实验室检查
1）若无合并症：患者血常规、血液生化如肝肾功能、血糖等正常
）脑脊液检查：BoNT中毒患者，脑脊液检查正常。
3）头颅影像学检查：头颅CT/MRI无异常。
4）电生理检查：肌电图可见运动单位形态正常，少量纤颤波、正锐波为BoNT中毒的可疑征象。神经传导速度（NCV）：感觉神经的波幅、速度和潜伏期正常;运动传导速度正常，受累肌单一神经刺激后运动单位电位的波幅下降。重复神经电刺激（RNS）：对BoNT中毒者，低频电刺激可见动作电位波幅递减，高频电刺激（0~50Hz）可见受累肌肉的强直后易化（PTF）现象，即动作电位波幅递增约为30~%。严重中毒者可不出现上述改变。
.4病原菌检查及毒素检测
借助病原菌检查及毒素检测，可明确BoNT中毒诊断及血清型。
.4.1病原菌检查：
取可疑食物，患者的呕吐物、排泄物、感染伤口分泌物等，行厌氧菌培养，检出可疑致病菌。
.4.毒素检验：
对于食物源性中毒、伤口感染或医用注射所致BoNT中毒者，可取患者血液、伤口分泌物、排泄物进行毒素检测。
1）小鼠生物检测法：BoNT检测和BoNT中毒诊断的“金标准”。将一定剂量的标本稀释物注射至小鼠腹腔;若小鼠出现了BoNT中毒的表现，则将该标本进一步稀释，直到达到无法致小鼠死亡的浓度;在此基础上，通过在注射可导致中毒症状标本稀释物前预注射不同种类单价血清抗毒素，如某型抗毒素能够产生保护作用，则可以判定中毒毒素类型。每个阶段注射后，需观察48h，整个过程需4~6天。由于此方法耗时较长，而临床诊断及治疗需尽早进行，因此在临床诊断中开展受限。
）酶联免疫吸附试验（ELISA）：利用抗原抗体的免疫反应检测BoNT，多克隆抗体可同时识别和特异性检测不同类型毒素，已被美国FDA批准用于检测A型、B型、E型、和F型BoNT，但敏感性比小鼠生物检测法低10^个数量级。
3）测流实验：用纳米金颗粒标记BoNT抗体，并使之与样本在一条试纸上进行反应，若样本含BoNT，可在试纸的相应区域出现一条红线。此法常用于检测食品样品中的BoNT，但敏感性较低。
其他尚有电化学发光（ECL）检测法、免疫-PCR法、生物传感器、内肽酶活性测定、细胞检测法等检测法进行诊断。
3诊断及鉴别诊断对于可疑BoNT中毒的患者，应该仔细询问病史，如食用不洁食物、BoNT注射史等。依据可疑物质接触史，急性、对称性、下行性迟缓性瘫痪及神经电生理检查结果，可做出诊断。有条件者可进一步行病原菌检查及毒素检测进一步明确。需与Lambert-Eaton综合征、吉兰-巴雷综合征或重症肌无力等疾病相鉴别。
4治疗BoNT中毒的治疗主要包括抗毒素治疗及支持治疗。病情严重者建议收住ICU，治疗团队应由有经验的神经科、呼吸科、感染科、心血管科、营养科及康复科医师组成。
4.1一般治疗
该疾病属于公共卫生事件，一旦发现疑似或确诊病例，需上报疾病预防及控制中心，行流行病学调查，防止出现更多的病例。
食源性中毒者于食后4小时内可予以洗胃，无肠梗阻的患者可行导泻、灌肠，以破坏胃肠内尚未吸收的毒素。创伤性BoNT中毒应仔细清创，切开引流。
若无继发感染并发症，不推荐使用抗生素;抗生素可能在杀菌时导致毒素释放增加加剧婴儿中毒病情;创伤性中毒中抗生素的疗效尚未验证，在疑似创伤性中毒患者可在清创及抗毒素使用后给予抗生素，可予以青霉素0万~万U/天（成人万U/次,q4h,iv），青霉素过敏可使用甲硝唑（成人mg/次,q8h,iv）。
4.抗毒素治疗
BoNT抗毒素是本病最有效的治疗方法。由于抗毒素仅中和循环中的毒素，对于已经摄入神经末梢的毒素没有作用，因此抗毒素不能逆转患者的瘫痪症状，但可阻止瘫痪进展。曾有研究采用小鼠生物检测法对食物源性中毒患者的血清及粪便标本行毒素分析发现，发病早期体内毒素浓度较高，在摄入污染食物3天内，40~44%的样本可监测到BoNT，而3天以后降至15~3%，因此，抗毒素治疗应尽早进行。一项回顾性分析研究表明，4小时内使用抗毒素的死亡率为10%，而4小时后使用及未接受BoNT抗毒素治疗的死亡率分别为15%和46%，且4小时之内接受抗毒素治疗可以缩短机械通气时间及住院时间。最好在暴露毒素4小时之内或瘫痪发生前及时使用抗毒素。病程已超过48小时者，抗毒素效果较差，但仍应使用，以中和血中残存毒素。有报道显示食源性中毒其毒素可在体内存在1天;在中毒后第4天开始使用抗毒素，与第6天开始使用相比，可减少机械通气时间。
目前人源性抗毒素免疫球蛋白（BabyBIG）仅用于婴儿BoNT中毒的治疗。马源性七价抗毒素血清已获FDA批准，可中和已知引起中毒的7种（A-G）血清型BoNT，用于除婴儿BoNT中毒以外所有类型中毒。在使用前需先做血清敏感试验，过敏者先行脱敏处理。在国内，有兰州生物制品研究所生产的单价A-G型抗毒素血清可用于临床，可先选择针对常见的血清型（如食源性为A、B、E）的抗毒素血清治疗，在得到毒素鉴定结果后再予以针对特定血清型的抗毒素。使用应当按照说明书推荐用法进行，以A型抗毒素血清为例，皮试阴性者每次应用1~万单位，皮下、肌肉或静脉注射，1小时一次，病情好转后，即可酌情减量（如减半）或延长给药间隔时间。
4.3呼吸支持，营养支持
由于严重BoNT中毒者可出现呼吸肌麻痹导致呼吸衰竭，病情稳定的患者亦可出现突发恶化，故应密切观察患者病情变化，监测指脉氧、血气分析，评估肺活量、最大吸气力等。一旦出现呼吸衰竭，尽早气管插管、机械通气，必要时气管切开。一般认为肺活量小于1ml/kg是气管插管指征。一旦出现呼吸衰竭，可能需要数周甚至数月机械通气，平均为~6周。一项研究表明A型BoNT中毒的平均通气时间是58天，而B型BoNT中毒的为6天。在一次因使用非正规药物导致的BoNT中毒案例中，所有4例患者均需机械通气，最长达天。抗毒素的早期使用可缩短机械通气的时间。
有吞咽困难患者，应保持口腔清洁，避免误吸。无法进食的患者可予以鼻饲治疗。曾有研究对BoNT中毒患者进行胃十二指肠镜检查，未能发现食管、胃幽门等部位的蠕动，因此肠内营养最好留置十二指肠空肠管或采用空肠造瘘，若患者出现麻痹性肠梗阻，则需进行肠道外营养。建议在营养科专科医师的指导下进行。
4.4化学疗法
K+通道抑制剂可以延长神经末梢动作电位的时间，增加Ca+内流，促进乙酰胆碱的释放,从而增加终板电位的振幅及肌肉收缩张力。自-采用盐酸胍（guanidinehydrochloride）治疗BoNT中毒，其中41/54例症状得到改善，13/54例效果不明显,并且发现盐酸胍对肢体和眼外肌肌力的改善作用比较明显，而对呼吸机功能的改善无明显作用。但在随后的一项随机双盲研究中发现该药物并不能改善BoNT中毒患者的恢复情况。目前国内尚无可供临床使用的药物。
另外尚有4-氨基吡啶及3,4-二氨基吡啶亦可抑制钾离子通道，但在临床使用中尚未取得明确疗效。
溴吡斯的明作为一种可逆性的抗胆碱酯酶药物，能抑制胆碱酯酶的活性，并能促进运动神经末梢释放乙酰胆碱。在一例误诊为重症肌无力的食源性BoNT中毒患者，接受溴吡斯的明治疗后症状未见缓解;另外一例外伤性BoNT中毒患者，腾喜龙试验阳性，予以溴吡斯的明联合血浆置换治疗可以改善患者症状。目前尚无更多的证据表明其在BoNT中毒治疗中的疗效。
4.5并发症的治疗
BoNT中毒最常见的并发症为感染，主要为吸入性肺炎、尿路感染，其次为急性肺水肿及急性呼吸窘迫综合征。合并感染的患者，应进行病原学检查，选择敏感抗生素治疗，但禁用氨基糖甙类、四环素、多粘菌素等影响神经肌肉接头的抗生素。
4.6康复治疗
针对患者的肌无力症状，需进行长期的物理及康复治疗，在发病后3个月内开始康复可取得最好的效果，在一年内的康复治疗均有助于肌力的恢复。
5病程及预后本病所致瘫痪恢复缓慢，其持续时间与中毒剂量有关，可长达7个月，颅神经损害及轻度自主神经功能障碍可持续1年。一项对BoNT中毒后平均随访4.3年的研究显示，患者较同期对照组健康水平下降，更容易疲劳、无力、口干、头晕，在中等活动下更容易出现呼吸困难。
BoNT中毒的自然病程死亡率较高，早期诊断及抗毒素的早期使用可降低死亡率。疾病早期死亡多与疾病的严重程度及继发肺部感染有关，而周以后的死亡与长时间机械通气的并发症所致。
6预防BoNT中毒的预防主要是加强规范食品安全、加强医学药物及实验室毒素的管理，避免应用不正规渠道来源的BoNT产品。五价类毒素疫苗曾用于实验室工作人员的预防，但由于人体对类毒素疫苗的主动免疫反应相对缓慢，要在中毒爆发较前时间给药才可能有效，美国疾病预防及控制中心在年中断了疫苗的使用。
转自：丁香园
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