血管通路是血液透析患者的生命线，动静脉内瘘（AVF）是血液透析患者首选的血管通路。当AVF建立困难或AVF失败时，往往需要行中心静脉导管（CVC）或动静脉移植物（AVG）来维持透析。然而CVC和AVG也会有中央静脉狭窄、血栓形成、AVG失败等风险。
年ClinJAmSocNephrol杂志上刊登了美国伯明翰阿拉巴马大学肾脏科Allon教授发表的一个教学查房病例，系统的阐述了一例复发性动静脉移植物血管血栓形成患者的诊治过程，并就AVG的原因、预防和治疗的最新进展做了综述性讲解，我们一起学习一下。
病史介绍
一位28岁的女孩因局灶性肾小球硬化（FSGS）发展为终末期肾病（ESRD），行腹膜透析治疗。1年半后，因脑出血住院，采用脑室腹腔分流术治疗脑积水，并给予华法林抗凝维持分流。因为左侧肢体无力和家庭经济能力不足，不再行腹膜透析，而采用右颈内静脉置入隧道式中心静脉导管进行维持性血液透析。
实施左前臂动静脉造瘘（AVF）术，术后2周血管发生血栓，随后5周成功采用左上臂插管透析，6个月内血栓形成发生4次，每次均由介入科放射或肾脏科医师经皮穿刺行静脉吻合口狭窄血管成形术治疗。当动静脉移植物（AVG）失败后病人采用颈内CVC恢复血液透析。
6个月后，尽管经历了两次血管成形术和血栓切除术，后续的右上臂移植手术因为不可逆的血栓形成再次失败，右股静脉重新放置CVC，超声显示胸部中央静脉双侧血栓，在其后的7个月内插管等待右侧AVF术后瘘口成熟。3.5个月后，因为上述治疗失败重新放置CVC，尽管经历了两次的血管成形术和血栓切除术，因为不可逆的血栓形成导致上臂移植血管再次失败。
在随后5年的时间，她用尽了双上肢所有的血管通路，后使用AVG放在她的股静脉。接下来的3年里，为保持其通路通畅，进行了5次血栓切除术、2次血管成形术、1次手术修补术。
因此，在8.2年的透析时间里，她共接受了5次新的血管通路手术、12次血栓切除术、4次血管成形术和2次手术修补。她还接受了15次CVC的置入、更换或移除，接受过3次导管相关性菌血症治疗。
总而言之，她每年平均接受4.4次血管通路手术的治疗，导管平均使用时间为1.8年，22%的时间用于透析，不幸的是由于体形肥胖她被取消了肾移植的资格。
AVG的安置和插管
外科医生通过插入环形中空合成管实施AVG，一端与动脉吻合，另一端与静脉吻合（图1）。AVG通常置入2～3周，待外科伤口愈合后使用。最初是用15号针头以45°角穿刺插入，透析血流量维持在ml/min。
图1为AVG的安置和插管
为什么AVG可形成凝块?
Virchow三要素（静脉淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态）是诱发静脉血栓形成的三个要素。前两者是AVG形成血栓的主要因素。当患者接受AVG经皮血栓去除术时，影像学检查总能显示出血管的显著狭窄（＞50%）。
狭窄的位置最常见于静脉吻合口，但也可在引流静脉、中央静脉、供血动脉，或在AVG通路上。AVG的通畅取决于机械取栓和狭窄血管成形术的成功。这些观察表明，AVG血栓的形成是狭窄的直接后果。
这种假设显然是过于简化，因为只有一小部分与血液流动显著狭窄造成AVG凝块而需提前进行血管成形术。换句话说，狭窄是必然的，但不足以导致AVG血栓形成。不幸的是，没有可靠的测试来区分一个潜在的AVG狭窄是如何发生血栓的。
有没有一种无创的方法可以证明AVG显著狭窄?
血管造影是确定狭窄的有效方式，但是它是侵入性检查而且价格昂贵。因此，最好是有一个简单的、可重复的、无创的检查以确定有可能发生AVG狭窄的患者。如果患者通过血管造影显示出明显的血流狭窄，提前进行的血管成形术很可能会有效防止血栓形成。
用于监测狭窄的无创性检查分为2大类。临床监测可以在透析单位进行，而不需要特殊的设备或广泛的员工培训。AVG监测包括体格检查（如血管异常杂音，AVG远端水肿情况）、血透观察（插管困难、穿刺处长期渗血）、恒定透析处方中发生不明原因的Kt/V下降。监测方式简单和廉价，但它依赖于透析人员的持续实施的过程。
AVG监测是一种需要专门的设备或广泛的员工培训方法。AVG监控有三种主要类型。如静态透析静脉压是在透析开始前采用压力测量，移植物内血压与全身收缩压的比率正常值是0.4，大于0.6时高度怀疑AVG狭窄。
流监控措施往往使用超声波探测血流；动脉和静脉反接冰盐水快速注入移植血管，血液温度增长比率用来计算血流量，血流量小于毫升/分钟或较之前基线水平上升大于25%被认为是可疑AVG狭窄。最终通过多普勒超声发现病灶，结合狭窄两侧收缩期峰值速度比＞2可以判断。
静态透析静脉压力和流量监测通常是由有经验的人每月进行，多普勒监测通常需要一个季度内完成。许多研究已经进行了异常AVG阳性预测值或显著狭窄血流学的监测。临床监测值中有价值的占69%～93%，92%为静态透析静脉压，87%～%为流量监控，80%为多普勒超声。
因为静态透析静脉压力和流量监控重复测量之间会有变化，典型的方法是在病人行血管造影前寻找变化趋势。在实践中这通常要在血管造影前2～3个月重复测量。当狭窄进展迅速就可能为AVG发生血栓之前确定了可能性。事实上大约有25%的AVG凝块异常在监测测试时获得并随后得到确认。
狭窄的监测和预先的血管成形术是否可以防止AVG血栓形成?
AVG监控的基本原理是识别狭窄和及时在AVG凝块前进行血管成形术。这样的做法直观。事实上许多观察性研究报道称，常规AVG狭窄监测结合预先的血管成形术，较同期内没有AVG监控者显著降低了血栓的发生。AVG监控与预先成形术并不能防止血栓形成。
为什么监控与预先的血管成形术并不能阻止AVG血栓？
AVG血栓是由侵入性的内膜增生引起。球囊血管成形术引起的血管损伤诱导加速内膜增生，导致再狭窄。最终，血栓复发约20%发生在1周内，40%发生在1月内。换句话说，用于治疗狭窄的常规干预可导致再狭窄，病人有迅速发生AVG血栓的风险。
正如前所述，我们并不知道血流动力学提示明显狭窄的AVG很可能发生血栓，或者哪些人不需提前做血管成形术而保持良好状态。因此，目前的血管成形术更倾向于AVG的择期手术。
血管成形术可以防止一些必然发生血栓的AVG,但同时会引起不可避免的狭窄。尽管预先的血管成形术大量增加，但AVG发生血栓的整体频率没有变化。
支架植入术能否改善血管成形术的预后?
血管成形术后将支架置入狭窄处是一种可能改善AVG畅通的方式。通过一个精确的支架置入血管内从而延缓再狭窄的发生。
药物介入能否防止AVG形成血栓或失败？
已有通过识别药品防止AVG狭窄和血栓形成。迄今发表的研究已评估了华法林的功效、大剂量叶酸、抗血小板药物以及鱼油。
1.抗凝制剂
血栓形成倾向和血栓形成之间的关联性并不能确定AVG发生易栓症的可能，或是说抗凝治疗能够防止AVG血栓形成。
2.抗血小板制剂
抗血小板聚集药物双嘧达莫能抑制血管平滑肌细胞在体外的增殖,表明它可能防止血管内膜增生、狭窄和AVG的血栓形成。
3.治疗高同型半胱氨酸血症的方法：叶酸疗法
血液透析患者中同型半胱氨酸水平非常高，它和血管血栓形成有关，这表明减少血浆同型半胱氨酸可能防止AVG血管通路血栓形成。通过注射高剂量的维生素B，两个相关的RCT评估了这个问题。
4.鱼油
鱼油的组成部分ω-3脂肪酸具有抗增殖和抗氧化性能,这可能有助于防止AVG血栓形成。
5.局部给药系统
在过去几年里，人们致力于发展局部给药系统，目的在于在狭窄部位提供高浓度的抗凝药物，同时减少此类药物全身用药时的潜在毒性。这种方法已经在许多AVG动物试验中得到证实，但是没有大规模RCT相关的AVG完成。
一旦用尽所有通路该如何取舍？
比如该病例中描述的这位血液透析患者，经历多次血管通路失败，耗尽所有上肢永久性血管通路。假设腹膜透析不是一个可行的选择，这类病人可能继续选择隧道CVC长期血液透析。
此外外科医生可以在大腿创建AVG。一个近期大型队列研究表明血液透析患者颈内CVC和大腿AVG比较有可信结果。累计1年的无感染生存AVG为71%和CVC为62%。对于静脉闭塞患者可选的另一选择为建立移植的血液透析通路。
即刻使用的AVG扮演着什么角色?
传统的聚四氟乙烯（PTFE）AVG通常需要在2～3周之前插管。相比之下，立即使用AVG的聚氨酯和包括一个特殊的中间层nonpermeableself-sealable外套，插管在24小时之内被安全的安置在对应位置。
在什么情况下立即使用AVG合理?一种情况是CVC的数天内迅速发生功能障碍或反复出现，另一种是反复发生导管相关感染需要多次使用抗生素从而延缓了AVG的置入情况。
当耗尽所有血管通路、中心静脉闭塞时可能会选择哪个方式？
一旦病人耗尽四肢所有永久性血管通路，除非腹膜透析可行，否则病人仍会选择CVC。大约5%的血液透析患者属于上述情况。
长期CVC常见并发症是中央静脉狭窄和血栓形成。一旦患者发展成双侧中央静脉阻塞，就要选择其它部位作为血管通路。最常用是股静脉。不幸的是股静脉使用寿命短暂，远不如颈内静脉。
总结
总之，AVG通常由于不可逆血栓形成而失败。AVG检测可以在血栓狭窄形成前及时实施血管成形术。然而监视和先发制人的血管成形术并没有阻止AVG血栓形成。而一些药学方法可以防止AVG狭窄和血栓形成。
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