本文转载自《中华泌尿外科杂志》年7月第37卷第7期
原文作者：郑重、程跃
作者单位：宁波大学医学院、宁波大学医学医院泌尿肾病中心
经皮肾镜取石术（PCNL）是治疗上尿路结石的一线治疗方案，传统PCNL常需建立F20的皮肾通道。随着技术的发展和碎石工具的不断进步，采用F16～20皮肾通道的微型经皮肾镜取石术（Mini-PCNL）等“微型化”手术方案相继出现。目前，外鞘仅为F4.85的超微经皮肾镜碎石术（Micro-PCNL）成为皮肾通道最细小的PCNL手术方法，并凭借其可视穿刺、无需扩张等优点成为国内外研究的热点。本文就近年Micro-PCNL的研究进展作一综述。
一、国内外发展概述
年Bader等在美国泌尿外科学会会议上首次报道了可视穿刺系统，穿刺过程完全在直视下完成，并发现目标结石，但后续依旧扩张通道，并完成碎石取石。年，Micro-PCNL概念正式提出，Desai等在完成可视化穿刺后不行通道扩张，通过F4.85的穿刺针外鞘完成碎石，并将该手术方式命名为“Micro-PCNL”。年，曾国华等。41在国内首次报道了Micro-PCNL的使用体会，他们选择2例行ESWL及输尿管软镜治疗失败的患者，结石负荷均2cm，手术效果满意。
二、设备介绍
Micro-PCNL穿刺过程中的主要器械是F4.85外鞘，其外径（1.6mm）比传统PCNL穿刺针的外径（1.3mm）稍大。外鞘内置斜面穿刺针（外径1.3mm），该穿刺针可在x线或B超下显影，因此可在x线或B超引导下进行穿刺。外鞘的最里层放置超软纤维成像光纤，该光纤直径仅0.9mm，视角度，像素可达。外鞘尾端连接调节装置，可调节成像光纤所在外鞘位置，成像光纤末端与标准内窥镜成像系统相连，并备有万功率的氙气光源。碎石过程中需拔除内置穿刺针，并在外鞘尾端连接3通道连接器，中间通道放置成像光纤，两侧通道分别放置钬激光光纤及灌注装置，组装完成后作为超微肾镜使用，镜体有效长度31cm。
三、手术过程
患者全麻或椎管内麻醉后，取截石位，使用输尿管镜放置F8输尿管导管。导管放置成功后患者取俯卧位，在x线或B超引导下进行穿刺，并在成像系统辅助下直视完成整个过程，穿刺过程中可给予少许液体灌注以保持视野清晰。进入目标肾盏后，使用该穿刺系统寻找结石位置，并再次确认已进入目标盏内。穿刺成功后拔出斜面穿刺针及成像光纤，留置外鞘作为皮肾通道，外鞘尾端连接3通道连接器，并依次放置成像光纤和钬激光光纤，连接灌注设备，设备连接完毕后无需通道扩张即可进行碎石。因皮肾通道细微，术后无需常规留置。肾造瘘管和双J管。
四、Micro-PCNL的优点
Micro-PCNL主要用于处理中等大小（20mm左右）的肾结石，清石率能够达到理想效果，术后无需常规留置。肾造瘘管和双J管，患者术后的疼痛不适感大大降低。Micro—PCNL常见的并发症以发热和肾绞痛为主，前者仅需对症处理，无需更换抗生素，后者则需放置双J管引流，在出血方面，术后通常表现为血红蛋白轻微下降，无输血病例，目前尚未见有关Micro-PCNL术后严重并发症的报道。有文献报道，Micro-PCNL的清石率、手术时间及穿刺时间可不受肾积水的影响。这是因为Micro-PCNL的穿刺过程中完全可视，可明确穿刺针是否进入目标肾盏。由于其较高的安全性，许多学者尝试使用Micro-PCNL处理儿童肾结石，并已取得较好的效果，因此有学者指出Micro-PCNL在儿童肾结石领域具有非常好的应用前景。Sancaktutar等报道对7个月婴儿行Micro-PCNL，并取得理想疗效。Karatag等报道1例特殊的Micro-PCNL，该患者曾行肾部分切除术，接受Micro-PCNL后取得良好效果，他们认为可视穿刺能够极大地保证穿刺过程的安全性，小通道又能有效减少出血的发生，因此对于肾部分切除术后的患者，如输尿管软镜碎石失败，Micro-PCNL是一种可以考虑的手术方式。
与其他类型的PCNL相比，Micro-PCNL有着更高的安全性。Micro-PCNL穿刺过程可在直视下完成，最大程度地避免了对大血管及周围脏器的损伤。Micro-PCNL采用“一步法”建立皮肾通道，不行通道扩张，避免了扩张过程中可能出现的风险。另外，Micro-PCNL的皮肾通道较其他类型的PCNL明显缩小，文献结果表明，减小PCNL通道直径可以减少术后出血并发症的发生率，因此，理论上Micro-PCNL的出血风险性更小。Tok等回顾性对比了Mini-PCNL与Micro-PCNL处理肾下盏中等大小（10-20mm）结石的效果，发现两者在结石清除率（86.2%VS.82.5%，P=0.66）、并发症发生率（7.5%VS.5.1%，P=0.57）方面差异无统计学意义，但Mini-PCNL组在手术时间[（52.25±23.09）minVS.（43.02±27.98）min，P=0.]、透视时间[（.53土56.39）SVS.（.05±72.5）S，P=0.]、住院时间[（2.63±1.31）dVS.（1.55土0.95）d，P0.]方面均明显长于Micro-PCNL组，术后血红蛋白下降也明显高于Micro—PCNL组[（3.98±2.44）%vs.（1.96士1.73）%，P0.01]，而且Micro-PCNL组术后无管化率明显高于Mini—PCNL组（93.2%vs.80.0%，P0.）。Karatag等在青少年人群中对比Mini-PCNL与Micro-PCNL处理。肾下盏中等大小（10～20mm）结石的效果，两组在结石清石率（92.8%vs.93.6%，P=0.）、手术时间[（57.1土31.2）minvs.（68.9±36.7）min，P=0.]、并发症发生率（5.3%vs.12.6%，P=0.）上差异无统计学意义，但Micro·PCNL组在透视时间[（.4±92.5）svs.（.2±.2）s，P0.01]、住院时间[（43.0±15.4）hVS.（68.5±1.4）h，P0.01]及术后血红蛋白下降[（1.10土1.90）∥dlvs.（1.85±1.39）g/dl，P0.01]方面明显优于Mini-PCNL组。
与输尿管软镜碎石术相比，Micro-PCNL同样具有诸多优势。RIRS通过自然通道完成手术，是较PCNL更为安全的手术方式，但RIRS容易受解剖因素的影响，例如不适于处理。肾盂输尿管与肾下盏漏斗部夹角较小的下盏结石，而Micro-PCNL能更容易规避这些不利因素，治疗RIRS难以处理的肾下盏结石。此外，RIRS术前或术后需放置双J管，且行RIRS术中放置输尿管扩张鞘有引起输尿管狭窄的风险，而Micro-PCNL无需经过输尿管，不会因为手术因素引起输尿管狭窄，且术后也不必常规留置双J管。Armagan等对Micro-PCNL与RIRS处理20mm。肾下盏结石的疗效进行了回顾性对比研究，RIRS组透视时间短于Micro-PCNL组[（28.3±19.1）svs.（.9±65.2）s，P0.]，但Micro-PCNL组手术时间更短[（46.2±24.3）minvs.（60.1±26.2）min，P0.]，结石清除率更高[（88.2%vs.74.4%，P0.]。Ram6n等关于Micro-PCNL与RIRS的前瞻性对比研究将结石大小限定在10～30mm，未限定结石位置，结果显示Micro-PCNL组与RIRS组在清石率（91.7%vs.87.5%，P=1.0）、手术时间[（88.7-.5）minvs.（.2～.7）min，P=0.8]、术后并发症发生率（12.5%vs.8.3%，P=1.0）、住院时间（1.5dvs.1.0d，p=0.33）等方面比较差异均无统计学意义。
与ESWL相比，Micro-PCNL具有更高的清石率。ESWL是处理10～20mm肾结石的推荐治疗方法，但ESWL具有较多局限性，受解剖因素和结石致密程度的影响较大，结石清石率较低，对于ESWL术后残留的结石，Micro-PCNL是一种可选择的手术处理方法。
五、Micro-PCNL的局限性
与传统PCNL相比，Micro-PCNL对穿刺的准确性要求更高。因为Micro-PCNL可摆动的轴距较短，穿刺位置不准确对下一步的碎石过程影响非常大，而且碎石过程中较大的结石位移可能导致手术的失败，因此术者需要熟练掌握钬激光功率和能量的调节ⅢJ。另外，由于Micro-PCNL的外鞘细小，灌注的压力和流量相对较小，因此出血对视野的影响较大，且F4.85的外鞘使术中灌注液较难排出。Tepeler等将20例结石大小为10～30mm的患者随机分为传统PCNL组和Micro-PCNL组，分别在肾镜进入集合系统、碎石过程中、手术终止前3个阶段测量患者的肾盂内压（inerarenalpelvicperssure，IPP），结果显示Micro-PCNL组的IPP在3个阶段均明显高于传统PCNL组（P均0.05），Micro-PCNL组和传统PCNL组的最高IPP分别为（30.3±3.9）mmHg（1mmHg=0.kPa）和（20.1±3.1）mmHg（P0.），而目前研究认为行PCNL手术时，IPP30mmHg是安全的，IPP长时间较高会增加感染的风险性，因此Micro-PCNL处理较大结石是否安全仍需进一步研究。
六、Micro-PCNL的适应证
Micro-PCNL最佳的手术适应证是肾下盏的中等大小结石，尤其是EWSL或RIRS未能处理的肾下盏结石。另外，Micro-PCNL可联合RIRS或其他类型PCNL处理复杂性肾结石，如RIRS术中无法处理的下盏结石或盏颈口狭窄的盏内结石，以及PCNL术后残留的孤立小盏结石等，Micro-PCNL可弥补两者的不足，发挥其自身优势，提高清石率；Micro.PCNL也可用于无积水。肾结石的处理，对于20mm结石可直接碎石，结石较大可考虑单独使用可视穿刺系统，明确进入目标肾盏后再行扩张，以避免盲目扩张带来的风险。
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