作者：金尚江
判决索引：（）遵市法民一终字第号判决书
摘要患者张某到医院就诊，被诊断为宫颈鳞癌，医院行放疗、化疗、子宫切除等治疗，患方质疑医在患者膀胱残余尿量的监测及化疗时间的选择方面违反医疗常规，造成患者双肾功能受损，并发展成为尿毒症期，不得已行双肾造瘘。经过当地医学会对本案进行医疗事故鉴定，认定本案不构成医疗事故。患方将本案诉至当地法院，并要求进行对病历资料进行文检鉴定，医院病历资料存在多处涂改、出院记录关键文字内容笔迹形成时间不一（事后添加）。一审法院将案件委托至重庆某司法鉴定机构进行医疗过错鉴定，经鉴定认为错与患者肾功能损伤的损害后果之后存在因果关系，医院承担主要责任，医院承担80%的责任，医院被判赔万元。一审判决患方不服，医院医院承担全部赔偿责任，赔偿患方万余元。
律评医院若以“完善”病历作为规避医疗风险的手段，无异于抱薪救火，害人害己！
案情简介：患者张某某于年2月15日就诊于医院就医，经宫颈组织活检，病理诊断为：宫颈鳞癌（Ⅱ级），于年3月3日入院治疗，入院诊断：宫颈鳞状细胞癌Ⅱb期。入院完善相关检查后，于年3月6日在连硬麻下行双侧子宫动脉栓塞+动脉灌注化疗术，3月8日行阴道血管环扎术，经治疗后患者未述特殊不适，于3月12日出院。出院诊断为宫颈鳞状细胞癌Ⅱb期。
年3月29日，患者张某某因“宫颈癌介入术后返院治疗”，医院，入院诊断：宫颈鳞癌(ⅡA期)，入院后于3月30日的肝肾功检查正常，4月5日静脉肾盂造影提示：双泌尿系统未见异常。于4月12日行广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术。4月14日病理诊断为：宫颈鳞癌Ⅱ期，后进行针炙治疗，给予化疗。4月27日转入肿瘤科。转入诊断为宫颈鳞癌Ⅱb期。5月1日制定放疗方案，5月5日开始放疗，6月15日完成放疗出院。出院诊断：宫颈鳞癌。年9月19日至年2月6日，患者因“尿不尽感6+月”、“双肾积水”等症状七次医院住院治疗，病情逐步发展为慢性肾衰竭，双侧输尿管狭窄并双肾重度积水，在年1月的治疗中行双侧肾造瘘，医嘱每月至院更换双侧肾造瘘管，每周更换引流袋，……定期检测肾功能及电解质，必要时透析。其间患者也医院住院治疗七次，医院、重庆第三医院治疗。医院对其进行治疗有过错，双方发生纠纷进行医疗事故鉴定，鉴定结论不构成医疗事故。
诉讼经过：两级医疗事故作出后因不构成医疗事故，患方不服遂向人民法院提起诉讼，医院的诊疗行为进行医疗过错鉴定，在鉴医院篡改、伪造病历，并申请对其中两页病历进行文书鉴定。经文书鉴定后鉴定意见为：
1病历档案卷页序号83中的“第8页”中“8”的书写字迹，是在“3”的基础上修改后形成。“.3.15”中的“5”书写字迹、“.3.16”的“6”书写字迹、“.3.17”的“7”书写字迹、“.3.18”的“8”书写字迹、“3.19”的“9”书写字迹是在“1”书写字迹的基础上修改后形成。
2病历档案卷页序号97，出院诊断栏内的“1、宫颈鳞癌、2、胆囊结石、3、双肾积水”书写字迹，不是在同一时间同一支笔一次性形成，诊断栏内的“2、胆囊结石、3、双肾积水”书写笔迹是后添加。诉讼中，双方对病历序号83页记录的对患者采取的化疗措施一致认可，因上述鉴定，对采取化疗的时间发生争议，医方未举证证明系修改后时间，故一审法院推定是患方主张的年4月14时起。
医院申请对其诊疗行为进行过错鉴定，一审法院委托由重庆市某司法鉴定中心对医疗过错、残疾等级、后续治疗费用及护理依赖程度进行鉴定，鉴定意见书分析说明：（一）医院诊疗行为的评价：医方在患者的诊疗过程中存在的过错：
1手术前未进行MRI或CT等进行一步分期确认。年3月29日超声B型实时影像报告单无实时显像图不符合诊疗规范。
2对宫颈癌Ⅱb期的治疗方案有放疗+化疗、化疗+手术+放疗联合治疗。医方未将宫颈癌的治疗多种方法向患者及家属交代以供选择。
3术后医方给予一个疗程的补充化疗，用药方案及剂量符合医疗常规，但术后第三天即时进行化疗时间偏早，此时患者机体抵抗力尚未恢复，化疗药物对机体产生的损害相对较大。
4在患者膀胱功能未恢复，年5月3日残余尿量为ml情况下，医方于年5月4日即开始进行放疗，加重膀胱尿潴留。在放疗过程中未对患者的膀胱残余尿量进行监测。
5患者术后病理报告提示：双附件、子宫体、双宫旁、阴道旁肌阴道断端、各组淋巴结未见累及，术后可行预防性放疗，放疗总剂量通常控制在CGy以内。但医方在患者膀胱功能未恢复的情况下行前后照射，剂量达CGy，且在年6月5日肌酐umo/L提示肾功能有损害的情况，医方仍继续进行放疗，违反了宫颈癌术后放疗原则。
6患者目前的双肾功能衰竭是多种因素造成的，与化疗药物肾毒性、双侧输尿管下段狭窄和放疗加重膀胱尿潴留致肾积水对肾脏的损害以及机体对化疗药物和射线的敏感性等因素有关。
综上所述，医院在张某某的诊疗过程中存在过错，其过错是导致患者双肾功能损害的主要原因，医方应当承担主要责任。张某某的双肾功能受损达叁级伤残标准。因张某某系恶性肿瘤病人，在肾移植后用免疫抑制剂和类固醇时，疾病将迅速恶化，故该患者不考虑进行肾移植。因此，张某某双肾功能不全尿毒症期，建议长期行透析治疗，并定期更换造瘘管和尿袋，每月所需费用约-元；以上费用医院的收费标准确定，请以参照当地相关治疗收费标准确定。张某某造瘘管需人帮助护理，存在部分护理依赖，需长期护理。
依据鉴定意见，医院承担80%责任
一审法院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第54条关于“患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”以及第57条关于“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规定，患者张某某于年3月29日至6月15医院处就诊后进行手术，因院方提供的病历有修改，医院有过错，但医方申请对其诊疗行为是否存在过错进行了鉴定，鉴定意见证明病理诊断有差异，医疗行为有过错，其过错是造成患者肾功能损害后果的主要原因，虽然双方均对过错鉴定意见提出异议，但未提供有效证据，且双方提出的辩论理由也不充分，故本案之医疗损害侵权责任成立，医方应当承担相应赔偿责任。依法确认患者的损失为万余元，按医方的过错程度确定医院承担80%即万余元的赔偿责任。
医院篡改病历成为焦点，二审法院判赔全责
一审判决作出后，医患双方均不服提出上诉，二审审理认为根据双方当事人的上诉理由，双方争议的焦点为：原《司法鉴定意见书》作出的过错鉴定认定双方各自承担的责任比例是否正确；张某律师的司法鉴定人出庭作证以及请求对子宫、双侧附件以及卵巢初切除的伤残等级进行评定的鉴定申请是否应予以准许；原审认定的张某某的误工费、住院天数、护理依赖程度、后续护理期限、后续治疗费期限及精神抚慰金是否恰当。
针对上述争议焦点二审法院认为“因医方提交的用于鉴定的病历经笔迹鉴定存在部分篡改的情况，检材的真实性无法保证，故对渝医会医鉴定第XX号《司法鉴定意见书》中基于病历等检材作出的关于医方对张某某的医疗损害应承担主要责任的鉴定意见，本院不予以采信。”原审法院依医院担承80%的责任不当，本院予以纠正。根据《侵权责任法》第58条中关于患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：伪造、篡改或者销毁病历资料的规定，对张某某的损害后果，医院有过错，应由其承担全部赔偿责任。二审法院对其它两项争议焦点的评判（略）。医院存在过错，并承担全部赔偿责任医院赔偿张某某万余元。
律师点评：医疗损害责任纠纷案件中，因医学问题较为专业，法官在裁判案件时较为依赖司法鉴定机构出具的鉴定意见，目前仍存在以鉴代判的现象。医疗机构在遭遇可能发生的医疗诉讼案件时，若将“完善”病历作为逃避医疗责任的手段，可能产生两种后果：
1侥幸蒙混过关，但患方维权无门，可能引发极端暴力手段伤医、杀医事件；
2不幸被法律人证实发现，推定过错，有理说不清，自己冤枉自己。可见，“完善”病历无异于抱薪救火，本案的判决结果已说明了其恶果。
然而，在司法实践中即便医院存在篡改、伪造病历，法院因考虑到患者的个体差异、医疗行为自身风险等问题，医院过错并判全责的案例较为少见，甚至有的法官在明知病历存在问题的情况下，仍不辞辛劳地做当事人的思想工作将案件送到鉴定部门，为了鉴定而鉴定，不敢适用侵权法58条作过错推定，以求降低法官自身的执业风险，本案中的一审法官便是这样，但后果却是医患双方均对其“和稀泥”式的判决书提起上诉后，遭遇了二审的改判。可见，无论是法官还是律师，在目前的司法环境下，在处理案件时不仅需要高超法理智慧，而且更需要（特别是法官）厘清事实、力排干扰、依法判案之勇气，如此为之才能体会法律人之存在感，如此为之亦是法治之幸事、百姓之幸事、国家之幸事。
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