关键词
腹腔镜胆囊切除术；开腹胆囊切除术；医源性损伤
年，CarlLangenbuch成功完成了首例开腹胆囊切除术，多年来开腹胆囊切除术一直是胆囊外科的“金标准”。年，ErichMuhe（德国）开始第一次施行腹腔镜胆囊切除术，这引发了外科微创化的浪潮。年，我国开始应用腹腔镜行胆囊切除术，随着腹腔镜技术的不断成熟，我国腹腔镜胆囊切除术也获得了良好的发展。至今，医院，90％以上的胆囊切除术系在腹腔镜下施行。目前，腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊切除术的“金标准”。与开腹胆囊切除术相比，它具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快、瘢痕小、住院时间短等优点。在过去的30年中，前期发展主要在完善技术、提高手术的安全性，后期发展集中在手术的微创化。
腹腔镜胆囊切除术的并发症主要是胆管损伤、出血和内脏损伤。胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术中较为严重的并发症之一，若处理不当，术后可引起胆道感染、腹腔脓肿、严重腹膜炎甚至死亡。长期可发展为胆汁性肝硬化，甚至肝功能衰竭。胆管损伤也是最常见的医疗纠纷因素。处理胆道损伤要根据病人的病情、手术医生的经验及损伤的时间、部位和类型来决定治疗策略，最重要的是争取术中及时发现、及早处理。胆管损伤的原因可分为人为因素、解剖因素和病变因素。经验不足、基本功不扎实、术野暴露差、术中操作不当等是导致术中胆管损伤的重要原因。关于胆管损伤的分类和处理详情，建议参考表1、2。
近15年来，腹腔镜胆囊切除术的发展主要集中在使手术变得更加微创和更加美容，继续追求更小长度、更少数目的外科切口，甚至期望能达到无瘢痕的目标。技术的改进令手术器械变得较精细。针孔式镜头和微型仪器使胆囊切除术伤口更小，又称迷你腹腔镜胆囊切除术（MLC）。由于手术器械直径可小至2～3mm，故病人腹部剑突处的伤口由以往的10mm减至3mm。虽然手术技巧和基本操作原理接近传统腹腔镜胆囊切除术，亦保持了传统腹腔镜手术的安全水平，但却需要医生具备相关的技术经验才可进行如此精细的手术。根据荟萃分析，MLC是一种安全有效的手术方法。MLC和传统腹腔镜胆囊切除术同样有效，且围手术期并发症发生率和总住院时间相似。MLC在术后疼痛和美容效果方面优于传统腹腔镜胆囊切除术，但手术时间较长，中转开腹率较高。另一个发展方向为减少切口的数目，三切口、两切口甚至一个切口的腹腔镜胆囊切除术应运而生。经脐单孔腹腔镜胆囊切除术（SILS）是利用脐部作为手术入路，具有传统腹腔镜胆囊切除术的优点，同时把术后瘢痕隐藏于脐部皱襞，达到更佳的美容效果。但是，SILS要求所有操作器械包括腹腔镜都要经过固定于脐部的操作孔道来进行操作，这使得所有器械间相对平行，改变了成角关系从而增加了手术操作的难度。同时由于“筷子效应”，器械拥挤，容易互相碰撞，操作比较困难。随着单孔腹腔镜器械的改进，弯曲加长型器械降低了操作上的困难。但因脐部开口较大，术后病人可能有更多的腹壁创伤和疼痛。根据随机对照试验和荟萃分析，与传统腹腔镜胆囊切除术相比，两者间总体并发症发生率相似，而SILS的手术时间较长，发生切口疝的风险较高（但总体仍非常低），早期美容的优势适中。研究表明，SILS并发症发生率为4.2%（包括45项研究，共例），并有较高的胆管损伤发生率（0.72％）。为了达到无瘢痕的目标，陆续开展了经自然腔道内镜手术（NOTES），通过胃壁、直肠、阴道置入腔镜进行手术。理论上，由于NOTES技术不存在体表切口，在获得良好美容效果的同时也避免了切口感染、裂开及切口疝的形成，并减少了腹腔粘连，减轻了术后疼痛及心理、生理创伤，缩短了住院时间。但是，NOTES技术操作难度高、风险大，且仪器昂贵。NOTES技术当前仍存在手术入路选择、器官穿刺孔闭合、腹腔内感染预防、术中并发症处理等技术难点。NOTES技术若要从实验室走向临床实践，良好的安全性至关重要，至少应不逊于现有的技术手段。已有的文献显示，该技术目前主要处于动物实验阶段，但所有研究均证明了NOTES技术在动物实验中的可行性和安全性。目前，NOTES技术应用于临床尚需要腹腔镜技术的辅助支持（混合NOTES，HybridNOTES）。NOTES技术在广泛进入临床使用之前，还需要作为一项试验课题进一步研究和发展，还有较多的技术屏障需要解决。不论是NOTES还是SILS都存在不同于传统腹腔镜手术的操作上的难点。由于操作时的种种不适应与困难，可能会导致胆囊三角区域暴露不充分，从而增加手术的风险。面对上述种种挑战，开展此手术时病人的选择尤为重要。此外，施行这手术的医生应具备丰富的腹腔镜手术经验。
机器人手术是过去10年的另一个重要进展。机器人腹腔镜手术作为一种腹腔镜手术的进化，要求在腹壁上设置相机埠和若干操作埠。daVinci外科机器人系统以腹腔镜技术为基础，但克服了其诸多局限性。其优点主要有：（1）术者坐位操作，降低了劳动强度，适合复杂和长时间的手术。（2）具有视觉景深的高清晰3D成像系统，没有杠杆作用，使操作更适合。（3）滤除了人手的生理性震动，增强了操作稳定性；按比例缩小操作的动作幅度提高了手术精确性；术者头部离开目镜，手术器械即被原位固定，提高了安全性。（4）7个自由度的手术器械极大提高了操作的灵活性。（5）术野被放大10倍，使用更精细、更灵活和稳定的器械，使常规腹腔镜手术难度较大的缝合和吻合操作变得简单方便。考虑机器人腹腔镜手术应否在某一外科领域中常规施行应衡量其可行性、安全性、肿瘤学结果及成本。至于机器人腹腔镜胆囊切除术（RLC）在这些方面是否优于传统腹腔镜手术，目前传统腹腔镜胆囊切除术治疗简单胆囊结石效果已经非常好，也很难再通过RLC得到显著改善。但出于成本效益考虑，由于机器人腹腔镜胆囊切除术成本昂贵，目前不适用于简单胆囊结石的病人。目前，很多外科医师通常用胆囊切除术作为掌握机器人技术的早期入门“练习”操作。此外，机器人辅助单孔腹腔镜胆囊切除术是另一项可发展的研究点，通过机器人来弥补传统的单孔腹腔镜胆囊切除术的难度。但这方面已发表的研究主要集中在显示其可行性和安全性，但却缺乏成本效益分析。
新技术的引入必带来新的挑战，适当选择病人和腹腔镜外科医生的熟练技能是开展新技术的先决条件。外科医生必须遵循传统开腹和腹腔镜胆囊切除术的手术原则和经验。我们应该永远记住黄志强院士这句话：错误是五花八门，但总是还有他的规律。汲取错误教训可能比记住成功的喜悦更重要，因为你至少能减轻人间的一份痛苦。
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