医者
韩红爱心
手记
医疗专家志愿者
关于扶贫义诊工作中的一点感受和建议
07
参加过很多次扶贫义诊，跑过几十个贫困县，也救治过几个危重急症患者，有过很多感动和感悟，但也有许多无奈。除了一小部分能治的急重症外，对于那些遗传性疾病、慢性传染性疾病和晚期癌症常常感到无能为力，而感受最深的最多的是小病久治，焦虑症抑郁症当做器质性疾病误诊误治的情况非常普遍。这些现医院和大城市，但由于基层患者文化程度普遍较低，沟通起来困难，加上基层医疗机构临床工作人员匮乏、诊断识别能力较低、工作积极性不高，使得这些患者和疾病治疗起来更加困难。这些大部分人群的误诊误治和长期不当治疗问题，更需要我们去重视，我们也有机会和能力去帮助他们。如何让他们相信自己没有器质性疾病，让他们不要担心，相信这些不适症状不会带来可怕的后果，不要花钱长期服用那些只有安慰没有实质性治疗效果的药物，显得非常重要和必要。这既能帮他们省钱，又能避免药物性的组织器官慢性损害。一直有想法总结一下发现的问题，试图找到一个可行的解决方案，希望对提高扶贫义诊活动的效率，帮助更多需要帮助也能被帮助的人群。此文目的，本着提出问题，寻找原因，以及如何恰当可行地解决问题的思路进行。
1.基层就诊患者现状分析
对于通过资金和技术帮扶就能获得非常好的疗效的贫困地区常见疾病如儿童先心病和老年白内障等疾病的治疗，是目前最有成效最成功的扶贫义诊项目。针对高发常见地方病的流行病学调查和由政府层面采取相应预防和治疗措施非常重要。个人经验，与经济发达地区和大城市比较，基层贫困地区患者疾病谱有几个特点：（1）慢性感染性疾病（如乙肝、丙肝、结核病等）发生率相对较高；这些与卫生常识和习惯不良有很大关系。预防比治疗更重要，科普宣教和生活指导更重要。（2）慢性劳损性疾病（如颈肩腰腿痛、下肢关节痛）更常见；中医适宜技术（针灸等）及功能锻炼物理治疗比化学药物治疗更经济实惠有效。（3）高血压高血脂高血糖“三高”代谢性疾病在逐渐增加；随着温饱问题的逐步解决，营养缺乏性疾病在减少，和大城市一样，三高代谢异常越来越多。如何通过生活饮食习惯控制和慢病管理来达到长期疗效非常重要。（4）胃食管返流病、慢性胃炎和便秘等常见消化系统疾病和症状容易被曲解，误诊误治和过度治疗的非常多见。医患双方面对这些疾病都缺乏正确的认知。治疗效果不好和由此产生的焦虑抑郁状况比较普遍。（5）睡眠障碍及其他各种原因引起的焦虑症抑郁症等神经官能症发生率非常高而且几乎得不到正确的诊断和治疗。和城市相比，小病久治，功能性疾病长期误诊误治以及由此带来的医源性、药源性组织器官慢性损害更常见，急需重视和正确对待。
医疗扶贫能解决小部分人的迫切问题，如白内障复明、可治疗的先心病、关节置换以及能救治的急重症（包括早期癌症）等。不恰当的免费药物扶贫反而有可能事与愿违，带来更不利的结果。目前迫切需要的是通过纠正基层医患两方面的健康理念误区，帮助基层医疗机构提高疾病诊疗水平，大力开展科普宣传和慢病管理来预防和减少常见类疾病的不良后果，避免药源性组织器官损害。
感受最深的是贫困人群普遍文化程度低，沟通困难大。让他们相信没有大病和不要吃药治疗，远比正确的诊断治疗更困难。无知与贫困相影随形，感觉扶贫需要通过几代人的努力，从教育和产业扶贫入手更有效，不能急功近利。教育去除无知，产业减轻贫困并能帮助儿童获得较好的教育，这是扶贫的根本之路。
2.贫困地区患者的健康理念误区：
越贫困的人群，乱吃药长期吃药的越多！贫困人群因为劳累产生的劳损严重，会出现颈项疼痛、腰疼腿疼、关节疼等；因为生活压力大，产生的头疼头晕和胃部不适也多；很多人文化低，自我认知以及与医生沟通困难，往往得不到恰当的诊断，由此产生的焦虑状态也相对严重。因此，身心疾病和心身疾病互为因果，相互加重，带来更多更大的危害。如出现上述轻度的身体不适症状，多数患者会因为担心症状发展导致失能、残疾、瘫痪、甚至死亡，这种不良的预期容易产生焦虑甚至抑郁，导致很多人把缓解症状的药物如止疼药（去痛片等）、抑制胃酸药（奥美拉唑等）、甚至抗生素等长期拿来服用。很多人不仅长期依赖这些药物，也因为焦虑而使得疗效不佳，更加重焦虑。长期不当的治疗，最终加重胃肠道不适以及造成肝肾等重要器官的损害，许多人反过来寻求更多的药物治疗，形成恶性循环。许多药物（尤其是中成药）本身就是安慰剂或被医生当做安慰剂使的，最后成了致病的原因（本观点仅代表个人）。
其实相当多的病人是因为身心以及心身性疾病交织产生严重的焦虑症，却一直在按某种组织器官疾病进行长期治疗，即误诊误治和不当久治。这些在大城市其实也存在，不过在贫困地区更突出更普遍。这些误诊误治的原因大多数情况是患者为图省钱省时间不想做一些排除性检查造成的，名为对症治疗，其实根本没诊断清楚就下药。
很多的身体不适如头痛、颈腰痛和关节痛，还有胃痛（主诉应该是上腹痛），或者如老百姓常说的小毛病（如感冒、胃肠炎呕吐腹泻等），一部分可以自愈，一部分虽然不能自愈但短期治疗可以痊愈，其结果也无关大碍的。还有一部分疾病即使有医学干预措施，效果也不好的，又不危及生命的，这种情况很多见也很难避免。但由于容易与一些肿瘤疾病（恶性肿瘤是小概率事件，发生率一般只有万分之几）的早期非特异性症状混淆，因此造成医生和患者共同焦虑，医生也难咎其责。
针对这些情况，卫生健康科普知识宣传更重要。如何提高广大贫困地区人口的文化水平和科学素质，是重中之重。
3.基层地区医者的现状和健康理念误区：
现状：医院的资金投入很大，但都进入到基建方面，如病房楼和仪器设备都有很大的改善，有些地方甚至堪医院。但医院管理方面存在很多缺陷，医院的基本外科床位40张左右，医生只有4-6人，而且这些医生往往除了要完成普通外科工作以外，还要担负泌尿外科、胸外科，甚至神经外科医生的职责，成了外科全科医生。工作时间长，劳动强度大，身心透支，疲惫不堪。医院，但在大多数地方，他们的工资并非由县财政发放，仍然靠自己挣钱发放奖金，有些地方甚至包括工资也要自己挣。国家补贴不到位或补贴到基建方面，医院绩效目前仍然要靠药品及器械收入维持，但是政府在药品和器械收入方面监管越来越严，医院生存环境日趋恶化，医务工作者积极性日渐低下，这对改善基层医疗生态状况极为不利。想想如果医务工作者还在为了生存挣扎，他们的收入还有绩效考核，这如何能要求他们站在道德制高点去全心全意为患者服务？
医务人员的基本工资收入很低，主要靠奖金收入维持。现在出去进修学习，每年在奖金收入方面要损失很多，加上医患关系恶化，开展新业务新技术初期可能出事也多，所以目前大部分基层医务人员甚至管理层对学习新技术开展新业务都不感兴趣或难担其责。换位思考，我们可以要求医务人员站在患者的角度考虑问题，也要管理人员站在临床一线的位置思考才行，单纯从道德高度分析去解决问题，其结果必然是阳奉阴违，肯定解决不了问题。
医者的健康理念误区：不仅仅是患者存在健康误区，即使是医生也很难幸免。很多经验从书本上是学不到的，需要反复实践和领会，甚至是亲身体验再感悟才能获得。因此，不仅年轻医生会犯错误，老大夫也会犯错误，只是概率上的区别。相信和充分利用人体自身的调节功能，是成为一个优秀医生的前提。普通人的认知障碍和本能性的护短行为是医者大忌。比如脊柱关节外科常见病骨质增生，其实除了止疼药和支具，还有物理治疗或手术治疗有效外，很多中成药是安慰剂性质的，但临床上在大量使用这些药，医院也是如此。即使止疼药也不能长期服用。本人的亲身体会就是长期腰疼，有时候甚至难以弯腰和翻身，在骨科专家指导下，进行腰背肌肉锻炼后就能取得很好的效果，我们不吃药，为何要给患者吃药？还有，乳腺增生是乳腺组织对雌孕激素的一种正常生理反应，与乳腺癌没有必然联系，不需要医疗干预。那些治疗乳腺增生的药物，如果对内分泌没有影响就不会对乳腺增生起作用，可是有大量的人在服用中成药治疗乳腺增生，即使没有效果也在用。其实通过科普，告诉医院检查，做乳腺的B超筛查就可以早发现早治疗乳腺癌。甲状腺结节非常普遍，如果不伴有甲状腺功能变化，是不需要治疗的，怀疑是肿瘤或结节增大有压迫症状或影响美观时才需要手术治疗。再如消化内外科常见的疾病，如肝囊肿、肝血管瘤、慢性胃炎等，对这些疾病（英文里常用的disorder和disease有很大的区别，我们都翻译成疾病）的担心比疾病本身更可怕，而我们的医生因为懒得解释或患者难以接受我们的解释，仍然在不懈的进行干预治疗，放在自己身上我们绝大部分人都会选择不治疗的。比如胆囊息肉，99%的都是胆固醇性息肉（只会变成胆结石），真正是能癌变的腺瘤样息肉极少，大部分切胆囊的大夫，一生碰到的腺瘤样息肉病例都是个位数的经验，但我们的医生都会怕担了那1%的小概率事件责任，而让99%的患者生活在癌变阴影之下（没有多少人去深思这种恐惧，我认为比得了癌症还可怕，就像人们常说的，不怕贼偷就怕贼惦记）。普通群众对慢性胃炎的恐惧就是癌变，其实几乎所有人都有不同程度的慢性胃炎。慢性胃炎不需要治疗，也治不好，它并非癌前病变。还有，胃食管返流病（GERD）非常多见，是人都有呕吐过，打嗝就像发屁一样普遍，几乎无人能幸免。GERD表现为打嗝、口苦、反酸、烧心，重一点的有咽喉不适、慢性咽炎或异物感。严重的甚至有哮喘样发作、反复发作的肺部感染（老年人有球麻痹的更多见）等，这些在做了胃镜以后，很多在按慢性胃炎治疗，有些在五官科按慢性咽炎治疗或在呼吸科按普通肺炎或哮喘治疗。在基层长期服用中草药，使用胃动力药和抑酸药的也非常常见。其实绝大部分轻症患者只要不过饱饮食和晚餐减少食量或餐后晚睡等生活指导就可以收到良好效果。重一点的可以进行短期药物治疗或者手术治疗。对于常见病，寥寥几个实例却可以解决大部分人的焦虑，需要的是科普和口舌之劳。还有丙型肝炎现在可以临床治愈了。乙型肝炎抗病毒治疗虽然有效，但无法根治病毒，大多数患者只是携带病毒者，只需要定期复查监测肝功变化和早期发现肝细胞肝癌（HCC）就行了，目前更多更需要做的工作是预防乙肝流行和阻断母婴传播。不恰当的长期药物治疗反而加重肝损害和肝硬化的进展。医生需要安慰大部分患者不需要治疗，而不是告之治不了（此时治不好的精神压力比乙肝本身更可怕）。
还有很多晚期恶性肿瘤，医院治疗效果也非常不好，常常人财两空，缓解症状的治疗比针对癌症的治疗可能更有效和重要，这叫舒缓治疗。在贫困地区舒缓医疗更显得重要！因此，在基层地区，医生的人文关怀有时候比技术更好更重要。人文医生应该更懂得概率论原则。要知道单一最常见的恶性肿瘤如肺癌、胃癌、结直肠癌和乳腺癌的发病率，其实比汽车交通事故的风险率还要低。
交通事故死亡率随着交通规则的监管趋严，逐年下降。年万车死亡率为6.2。根据卫生部统计，年中国肺癌年新增病人是60万左右，胃癌40万左右，即使考虑到统计数据不完整性，放大一倍计算出来的肺癌自然人口年发病率也不到万分之十。换句话说，十种常见癌症的自然人口发病率相加也只在百分之一以下，仍然是小概率事件。老百姓对癌症的焦虑程度比交通事故的焦虑程度却大太多了。这里面也有媒体和我们医务工作者推波助澜的功劳。癌症从某种意义上来说，更难预料而且一旦晚期常常无能为力，即使是我们这些手医院人群，罹患晚期癌症结局也难改观。针对高危因素进行预防和早期筛查更切实际。从概率的角度分析，对于我们中间的大多数人来讲，对小概率事件癌症的焦虑和恐惧比癌症本身更可悲更可怕。中国的病人多，看病难可能和我们以及患者的焦虑状态有很大关系，我们医生要负更多的责任！因为我们身边有人罹患癌症，我们绝大部分人都因此产生恐癌症，焦虑甚至抑郁。普通人尤其是老年人，很多人都在为此挣扎，基层更是如此。这种焦虑症按器质性疾病进行治疗的情况非常多见。早期癌症没有症状。除了仔细询问病史外，很多情况下需要做一些客观检查来筛查排除严重的器质性疾病或进行早癌筛查。
4.中国医疗保险制度的不足和误区
想想买车险的人，会不会每年到了年底因为觉得没出险吃亏，自己撞树撞墙修车去花掉自己的保费？看起来是笑话的事情，在医疗保险上却很常见。保险本应该是花一小点钱，来买一份出险后的安抚，减轻痛苦。真正医疗保险的本意是大家集资给真正有大病的人看病，也给自己一份安心，因为自己也可能有一天是这份保险的受益人。年轻时买，老年时获益，不出险不花这份钱是天经地义。但是，现在的医保（以前叫大病统筹），设立个人账户，可以随时消费（在很多地方药店甚至可以买到药品以外的商品），很多人为了不吃亏，能按时花掉自己的医保资金，不惜买并非急需的药品储备起来或吃掉。在基层贫困地区，很多人可能就长期吃上一些并非必需的治疗药品反受其害。长此以往，会产生更多的药源性肝肾损害患者，给医保带来更大的负担。只顾眼前利益的短视行为，只会害人害己。
5.医疗扶贫工作改进建议：
（1）患者筛选：除了贫困人口筛选以外，最重要的是诊断筛选。在美国有统计数据表明，门急诊误诊率高达50%。原因是医生接触患者时间短，一些必要的客观检查结果短时间不能回馈，单纯靠问询和物理检查诊断准确率难以提高。在我国，医院这种误诊率都可能更高。我们医院，太短的义诊时间，除了B超、心电图以外，血液化验结果和胃肠镜、CT、MRI等影像学检查基本无法完成，因此，诊断会有一些误差，但是患者对我们的信任度却不低。其结果，他们可能会因为信任和省掉挂医院诊疗，直接到当地药房购买并长期服用我们给的用药建议。为了避免这种情况，一定要告知患者不是慢性病必需的治疗以外，不要长期服药，即使是我们开的药。看病医院复诊。
（2）医院平台。基本每次义诊现场都会有急需大型影像设备检查的患者，医院平台，准备好CT核磁等检查设备，如果再配备一名麻醉师，医院条件，我们可以开展几乎所有的普通外科手术。单纯靠我们短暂的义诊时间很难真正帮助到这些贫困患者。另外，医者应该平等对待所诊疗的病人，而不应该分成穷人和富人。穷人如果没有提前筛查，仍然得不到应有的诊疗，不贫困的人如果有病我们不去治疗，结果一样可悲。我们如果能给当地的非贫困人口看病，使他们得到及时有效的治疗，同时又带教了当地医生，何乐而不为。
（3）会诊讨论制度：每科至少配备2名以上的专家，随时准备会诊讨论。针对国家要求的胸痛中心、脑卒中心和产幼中心建设要求，配备完善相应的指导级专家队伍，以查房会诊为主很有必要。针对焦虑抑郁症以及高血压糖尿病慢病患者特别多的现象，应大幅增加神经内科和心血管内分泌内科专家人数。除现场义诊外，医院大夫开展健康理念教育和慢病管理队伍建设帮扶。简而言之，现场更多的检查手段、更多的会诊讨论，临床教学、查房、指导，手术带教有更长远更实际的效果。
——焦华波医院肝胆外科主任医师
（以上观点仅代表个人）
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