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肠内营养途径肠内营养最常输入胃(即胃饲)，然而，肠内营养也可给予到消化道更远端的部分(幽门后)，尤其是误吸风险较高的患者或不耐受胃饲的患者。2
胃饲胃饲通常是经口胃管或经鼻胃管补充，还有通过经皮内镜胃造瘘术(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)、经皮X线下胃造瘘术和外科胃造瘘术给予管饲，均是胃饲的替代方法。外科胃造瘘管可通过腹腔镜置入，也可通过开放手术置入。3
经幽门后喂养目前已经有一些方法能以盲插的方式将喂养管置入患者的幽门后(通常是十二指肠上部末端或降部)[2]。但均有一定技术难度，操作者需进行专门训练。例如：CORPAK10-10-10法，置管前10分钟需给患者肌肉注射10mg甲氧氯普胺，然后以每次推进5cm的速度缓慢送入喂养管[3]。喂养管每推进5cm后均要回抽导丝，通过感受导丝与喂养管管壁的摩擦阻力来判断喂养管是否存在盘曲、打折，最后需X线确认喂养管头部是否在幽门后。现有一些方法可替代盲插法。这些方法需要特定的技术，要么有助于监测喂养管的位置，要么有助于将喂养管送入小肠。包括导丝尖端配有无线电发射器的喂养管，以及配有纤维光学导丝的喂养管(使术者能观察到黏膜)。其他方法包括内镜引导下放置鼻饲管，以及经皮内镜下、经皮X线下或外科肠造口放置喂养管。用于幽门后喂养的喂养管可能配有2个开口；近端开口用于引流胃，远端开口用于将肠内营养递送进入远端十二指肠或近端空肠。这些喂养管穿过胃部进入小肠，但最常需要内镜辅助下安置。幽门后喂养管主要适用于长期不能耐受胃饲、胃出口梗阻、十二指肠梗阻、胃或十二指肠瘘、严重胃-食管反流，或由于存在解剖异常肠内营养管无法置入的患者[4]。肠内营养的供给方式1
连续输注与批式灌注目前没有证据表明哪种肠内营养输注方式更好，即连续输注或批式灌注(即间歇性、推注式或分次式)。两项随机研究比较了这两种方式，结果发现死亡率、感染率和ICU住院时间无差异[5-7]。尽管如此，许多专家通常仍会通过连续输注或循环输注方式给予肠内营养，尤其对于呕吐、反流和误吸风险较高者。2
肠内营养的量和补充速度每位患者每日所需的肠内营养量都是由其自身的营养和液体需求决定的。对于正常体重的危重症患者，合理的初始能量供应目标为18-25kCal/(kg·d)，在临床实践中对危重症患者给予肠内营养时，一般认为可接受的做法是：起始速率为10-30mL/h(采用标准肠内营养配方，又称为“滋养型”喂养)，持续6日，随后逐渐增加至目标速率。我们的做法是以预估目标速率的25%-30%开始给予肠内营养。对于主观上病情更危重的患者，在危重病的第5日至第7日前，我们不会尝试向着目标进一步增加速率。对于病情不那么危重的患者，我们会根据患者的胃肠道症状和体格检查结果(即，存在腹部膨隆)，在患者耐受的前提下向目标增加速率。我们不会将胃残余量(gastricresidualvolume,GRV)作为耐受标准，除非GRV超过mL，而且我们正在致力于停止常规检查胃容量。只要患者肠内营养不会经常被中断，例如因为患者出现胃扩张、腹泻或呕吐等问题，这种建议的方法应当能使患者在一段合理时间内最终达到稳定的目标喂养速度。对于营养不良的患者，某些专家提倡让肠内营养的起始速率尽可能接近目标速率，或是更快地增加速率，但缺乏随机试验数据支持这种做法。通常有两种启动肠内营养的策略。一种是逐级增加输注速度直至达到目标维持喂养速度；另一种则是直接从目标维持输注速度开始补充。比较这两种启动策略哪一种更优的研究并没有一致的结论，有研究显示缓慢增加至目标喂养速度较好[8,9]，而其他研究认为直接从目标速度开始喂养更有益[10]。最强有力证据提示，低量肠内喂养开始的策略相比以目标速率灌注开始的策略对患者产生的不良反应较少。EDEN试验是一项多中心开放性试验，将例机械通气的ALI患者随机分配至全量肠内组或低容量肠内组(即，全量喂养vs滋养型喂养)[11]，持续6日，之后两组均接受全量肠内喂养。全量喂养组的起始喂养速度为25mL/h，然后每6小时将喂养速度增加25mL/h，直至达到目标喂养速度，只要在每次增加速率之前检查到胃残余量不超过mL。相比之下，低容量肠内喂养组的患者起始喂养速度为10-30mL/h(约为目标维持喂养速度的30%)，持续6日，然后按照全量肠内喂养组使用的方法逐渐增加到目标喂养速度。研究显示两组患者无机械通气天数、60天死亡率、感染性并发症的发生率，以及远期身体机能或神经认知功能方面均没有显著差异[11,12]，但低容量喂养组的患者呕吐发生率、胃残余量、平均血糖水平、便秘发生率均较低，该组患者促胃动力药和胰岛素的用量也更少。监测接受管饲的患者有发生体液失衡、肠功能障碍和电解质紊乱的风险。再喂养综合征通常发生于长期营养不良的患者，尤其是伴电解质丢失者(如，呕吐、腹泻或肾消耗)。一直以来，临床上的标准做法都是在增加胃管喂养速率之前检查患者的胃残余量，和/或定期检查。理论上，监测胃残余量有助于预测并减少患者呕吐的发生率，从而使患者发生肺部感染风险最小化。然而，人们已发现这种做法缺少益处，不再推荐采用。如果测定了胃残余量，则残余量低于mL时临床医生就不应停止喂养，除非患者出现不耐受的其他征象，如腹胀、恶心或呕吐。有研究显示检测胃残余量同患者发生误吸风险的相关性很差，并且可能减少患者热卡的摄入[13-15]。进一步反对常规检测胃残余量的证据来自于一项检验效能充分的非盲试验：在该试验中，有例接受肠内营养的ICU患者每6小时检测1次胃残余量，当胃残余量超过mL时调整喂养速度，另外例接受肠内营养的ICU患者则不检测胃残余量(仅当患者出现呕吐或反流症状时调整喂养速度)[16]。研究显示未常规检测胃残余量患者组呼吸机相关性肺炎的发生率并没有更高。虽然未检测胃残余量的患者呕吐发生率是检测组的2倍，但患者呕吐总发生率相对较低。两组患者的其他ICU结局，如ICU获得性感染的持续时间、机械通气时间、住院天数、短期和长期死亡率均没有显著差异。基于这些研究结果，越来越多的共识认为：接受管饲肠内营养的患者若没有临床症状，检测胃残余量是没有必要的，并且可能减少患者热量的摄入。如患者出现临床改变(如：腹痛、腹部膨隆、血流动力学或总体情况恶化)，则需测量胃残余量。肠内营养的并发症关于肠内营养引起的不良反应发生率的证据相对缺乏。有限的证据表明最常见的并发症为误吸、腹泻、代谢异常和机械并发症。1
腹泻接受肠内营养的危重症患者腹泻的发生率约为15%-18%，而未接受肠内营养的危重症患者只有6%会发生腹泻[17,20]。发生腹泻的确切机制目前不清楚，但有人提出可能与肠运输时间改变或肠道菌群改变有关。我们已经观察到发生喂养相关性腹泻的患者往往同时也在使用一些容易导致腹泻的药物(如抗生素、质子泵抑制剂)或混悬液类药物，给予的混悬液常使用山梨醇作为赋形剂，而山梨醇是一种不可吸收的糖，剂量较大时会引起腹泻。高能量配方的肠内营养制剂只是轻度高渗，不太可能导致患者发生腹泻。对于肠内营养相关性腹泻的患者，如去除可能引起腹泻的病因后腹泻症状仍然未得到改善，添加纤维素是研究最彻底的，也是公认的最好的治疗措施[18]。肠蠕动受损者应慎用纤维素，例如使用加压药的患者；理论上认为，高度可溶性短链纤维可通过渗透作用加重腹泻。无需因腹泻而中断肠内营养，并且应在调查病因期间继续进行。2
代谢性肠内营养相关的不良代谢性结果包括高血糖、微量营养素缺乏和再喂养综合征。再喂养综合征指给营养不良患者经口、肠内或胃肠外喂养后，患者体内液体和电解质迅速变化所引起的一种可能致命性的情况[21]。它的主要特征标志是严重低磷血症的表现(包括心血管衰竭、呼吸衰竭、横纹肌溶解、癫痫发作和谵妄)，另外也可出现低钾血症和低镁血症。3
液体/水所有肠内营养制剂只含70%-80%的水。因此，单凭肠内营养无法满足患者日常所需的水分(使用1kCal/mL的配方，如提供25kCal/kg的热量，平均能为患者提供的水仅为20mL/kg)。这可能有益于需要限制液体的患者，但多数患者需要其他水分来源。必须定期及在给药前后用水冲洗喂养管以免堵塞；ICU患者几乎都有静脉补液来源。这可能就已足够，但应定期监测容量状态。4
机械性并发症便秘是接受肠内营养支持的明确后果。粪便嵌塞不太常见。形成纤维粪石是罕见的并发症，见于接受含纤维素配方肠内营养的患者。肠蠕动障碍的患者(如使用升压药的患者)形成纤维粪石的风险可能较高[1,19,22]。此类患者应谨慎使用纤维素。尚不明确粪石的危险因素，其发生率可能很低。便秘或纤维粪石均能导致粪便嵌塞、肠管扩张及穿孔，若不及早治疗还可致死，不过这些后果非常少见。另外，通过PEG管接受肠内营养的患者有发生PEG管相关并发症的风险。置鼻胃管或鼻肠管还有可能引发其他机械性并发症，例如误置入患者气道。因此喂养管必须在经过X线确认位置后才能使用。5
误吸胃肠喂养会增加误吸风险。这很可能是因为危重症患者往往不能在病危时保护气道。然而，除非误吸引起明显的临床不良结局，例如大量误吸引起缺氧或肺炎，否则并不清楚大多数误吸(例如微量误吸)能否造成临床有害结局。支持这种观点的研究显示，对外科的危重症患者早期开医院内肺炎的发生率[23]。而且，鉴于正常人群误吸率接近50%[24]，还需严格的试验来研究其因果关系。因此，虽然误吸是肺炎的预测因素，但可能只是有其他风险者的附带现象，如果研究旨在降低肺炎风险，误吸则是较差的替代指标，不应作为临床结局。已研究多种减少肺炎的策略，大多采用误吸作为结局。包括床头抬高、幽门后喂养、经PEG管肠内喂养，或加用促胃肠动力药促进胃排空[25]。这些预防策略中大部分的理论基础是相信胃内容物的医院内肺炎的发生风险。很多研究均未能证明这一假设。现在看来，口咽部分泌物的误医院内肺炎的原因。临床越来越普遍地采取俯卧位治疗ARDS患者[26]，人们因此担心胃内容物反流和误吸，以及这种体位下能否安全管饲。数项观察性研究和一篇meta分析[27]显示，俯卧位给予肠内营养不会增加风险。一项前瞻性观察研究共纳入余例机械通气患者，比较了其中34例患者在仰卧位与俯卧位时接受肠内营养。结果发现以下指标无差异：每管饲日的胃残余量(.6mLvs.2mL)、每管饲日的胃残余量高事件发生率(0.06vs0.09；P=0.39)、每管饲日的呕吐发作(0.vs0.03)，以及每管饲日的喂养物反流(发现口鼻中有喂养物：0vs0.04)[28]。预防误吸1
床头抬高项针对接受肠内营养危重症患者的随机交叉临床试验报告显示，患者半卧位相比仰卧位发生误吸的风险更低[14]，另外一项临床试验和数项观察性研究支持该结论，这些研究显示床头抬高的患者发生误吸的风险较低[29,30]。除医院内肺炎的发病率，否则误吸的这种减少对结局并没有太大益处。一项小型试验随机分配86例危重症患者采取半卧位或仰卧位，结果显示半卧位接受肠内营养的患者中肺炎发病率显著降低(9%vs50%)[76]。然而，更多新近的研究分析并不支持这些观点，并质疑床头抬高的做法是否存在引起其他问题(褥疮、影响护理等)的隐患，建议降低对床头抬高的推荐级别[31]。尽管推荐对接受肠内营养的患者给予床头抬高，但已经证明患者难以一直持续保持想要45度的半卧位。一项多中心研究显示，患者实际床头抬高的角度平均仅约为20度，不能给患者带来任何临床获益[32]。另一项研究将目标设为30°，平均依从率仅为53.6%[33]。虽然这项研究并未发现抬高床头与压疮形成有关，但人们仍然担心抬高床头可能诱发压疮。2
幽门后喂养已经发表了3项比较经幽门后喂养与胃饲的随机试验的meta分析。其中2项meta分析显示经幽门后喂养并无获益[34,35]，另外一项meta分析认为经幽门后喂养能降低患者肺炎的发生率[36]。但这项meta分析中纳入了一项有争议的研究，去除该研究后，分析显示患者亦不能因幽门后喂养而获益[1]。3
手术或经皮置入喂养管与经鼻胃管或鼻肠管途径肠内营养相比，危重症患者经皮或手术置入喂养管后的结局尚不明确。在有吞咽障碍的非危重症患者中，经鼻导管与经皮导管的长期并发症并无不同[37]。4
促胃肠动力药项试验随机分配例危重症患者至通过肠内营养接受甲氧氯普胺组或安慰剂组，发现甲氧氯普胺没有改变危重医院内肺炎的发生率[38]。随后有一篇meta分析纳入了该随机试验和另外3项随机试验(例患者)，同样发现甲氧氯普胺和红霉素均不能改变危重医院内肺炎的发生率[39]。促胃肠动力药也许有利于胃排空不良的患者达到目标喂养速度。然而，因为目前仍不确定理想的喂养速率是多少，并且也缺乏证据表明促胃肠动力药能改善患者临床结局，所以我们认为，不需要将促胃肠动力药作为预防肺炎的预防措施。总结与推荐●在临床实践中，如果要对危重症患者予以肠内营养，则一般认为可接受的做法是：起始速率为10-30mL/h(采用标准肠内营养配方)，持续6日，随后逐渐增加至目标速率。只要患者的肠内营养不会被经常中断，比如因为患者出现胃残余量高、呕吐或腹泻等问题，那么该方法应当可以使患者在一段合理的时间内达到稳定的目标喂养速度。(参见上文‘肠内营养的量和补充速度’)●对于接受饲管喂养且无症状的患者，没有必要常规检查胃残余量。但如果患者出现临床情况改变(如，腹痛、腹部膨隆、血流动力学或总体情况恶化)，则需检测胃残余量。(参见上文‘监测’)●我们建议所有接受肠内营养的危重症患者均将靠背抬高至30-45度(Grade2C)。即使无法将床头抬高至此角度，我们也会尽量抬高床头。(参见上文‘预防误吸’)●对于大部分需接受肠内营养的危重症患者，我们建议采用胃饲，而不是经幽门后喂养(Grade2B)。胃饲可以通过口胃管、鼻胃管或经皮胃造瘘管来实施。如果患者无法耐受或禁用胃管喂养，就应采用幽门后喂养，并且可考虑用于误吸风险较高的患者。(参见上文‘预防误吸’)●●●
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主题负责人：李美珍
医院营养科
副主任医师硕士研究生在读
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参考文献
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2.LeeAJ,EveR,BennettMJ.Evaluationofatechniqueforblindplacementofpost-pyloricfeedingtubesinintensivecare:applicationinpatientswithgastricileus.IntensiveCareMed;32:.
3.LordLM,Weiser-MaimoneA,PulhamusM,SaxHC.Comparisonofweightedvsunweightedenteralfeedingtubesforefficacyoftranspyloricintubation.JPENJParenterEnteralNutr;17:.
4.ItkinM,DeLeggeMH,FangJC,etal.Multidisciplinarypracticalguidelinesforgastrointestinalaccessforenteralnutritionandde
