病例简介
40岁男性，右肾结石，术前肝肾功能良好，Hbg/L，无其他合并症。择期在气管插管全麻下行B超定位俯卧位PCNL术，术中穿刺肾下盏扩张后通道迷失，重复穿刺肾中盏取出结石。术中视野所见出血不多，取净结石留置输尿管内支架及肾造瘘管结束手术，手术时间45分钟，术毕出现血压下降，血气分析提示血红蛋白82g/L，予以补液抗休克治疗。术后返回病房患者血压维持正常平稳，诉腹胀，尿管及肾造瘘管引出尿液较清亮。复查血常规提示Hb进行性下降，术后6小时Hb下降至69g/L，急查腹部CT提示右侧腹膜后巨大血肿。积极抗休克治疗并急诊行肾动脉造影，见右肾下段动脉破裂出血，因肾周巨大血肿挤压肾动脉、下段动脉严重扭曲成角，努力近1小时微导管始终无法进入下段动脉，患者血压尚维持正常。图：DSA提示右肾下段动脉出血经过和家属沟通，决定开放手术探查。由于血源紧缺，术中采用血液自体回输装置，加强灌洗。气管插管全麻，左侧卧位，取12肋缘下腰腹斜切口，术中见右肾周巨大血肿，迅速移除血块后可见右肾下极喷血，立即以纱垫和S拉钩压迫止血，以手指触摸动脉搏动帮助寻找右肾动脉，游离出右肾动脉后以血管夹夹闭，松开压迫的纱垫见右肾下极裂口出血停止。图：修补后的右肾下极探查出血部位肾脏裂口内见下段动脉破裂，予以3-0Dexon线缝扎破裂血管，Dexon线缝合右肾裂口，一并缝合封闭中盏通道。开放肾动脉，肾脏表面无出血，肾动脉阻断15分钟，观察尿管颜色，尿液转清。手术时间1小时，术毕转ICU观察，次日转回病房，逐渐康复直至痊愈出院。一点思考
遇到PCNL术后活动性大出血但栓塞困难时该如何抉择？首先，维持生命体征平稳是最重要的，需要持续的抗休克治疗，包括补液、输血，维持血液携氧能力，避免心脑等重要器官缺血缺氧。保命始终优先于保肾，反复的尝试选择性肾动脉栓塞可能会耽误抢救时间，如果血红蛋白持续下降，努力尝试数半小时还不能成功则应果断放弃选择性肾动脉栓塞，视血红蛋白和生命体征情况采取其他方式止血——栓塞肾动脉主干，或开放手术探查（肾修补或者肾切除）。笔者认为，如果时间紧迫，血红蛋白低于50g/L且继续下降，生命体征不平稳，氧饱和度低于80%，休克没有得到有效纠正，此时果断行肾动脉主干栓塞止血应该是正确的选择。如果生命体征较平稳，血红蛋白高于50g/L并且已经接受输血治疗，可选择开放手术探查，和家属说明探查可能的结果：修补肾脏止血成功、修补肾脏仍然出血凶险需要行肾切除、探查术后可能需要再次肾动脉栓塞治疗。清除血肿有助于再次栓塞的成功。本病例开放探查止血保肾成功的原因在于：1.持续的抗休克治疗的前提条件；2.肾动脉造影指引了出血部位，锁定了目标；3.初步快速清除肾周血肿迅速判断出血部位果断采用纱块压迫止血，避免短时间大量失血；4.压迫止血后尽快找到并控制肾动脉，彻底阻断活动性失血；5.再从容游离肾脏出血部位周围，充分暴露，确切缝扎止血。由于损伤的部位是下段动脉，且未达集合系统，缝扎效果满意。投稿戳我编辑：杨洁｜刘海洋投稿邮箱：yangjieamanda.
