作者
葛宏伟
导师
何华东
编辑
管萧
审校
王亚民
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是沪浙赛区参赛作品，医院葛宏伟作者带来的《妊娠期和合并输尿管结石诊治体会》。
引言
输尿管结石梗阻致肾绞痛发作及尿路感染是妊娠常见非产科急症，严重影响孕妇及胎儿健康，需要兼顾胎儿安全，临床处理较为棘手。本例患者为34岁女性，因“孕24周+，左腰腹痛2天”入院。患者入院时疼痛症状较重，保守治疗效果不佳。急诊行左侧双J管置入术，术后B超提示双J管未能通过肾盂输尿管移行处（UPJ），再次调整双J管仍不能越过UPJ位置，且患者疼痛症状未缓解。遂决定行B超引导下肾穿刺造瘘术。术后疼痛明显缓解。妊娠期随访无明显不适。待分娩后入院拔除造瘘管。发现造瘘管周围结石较多，无法拔除。再行微通道经皮肾镜碎石术，术后恢复良好。本例患者的诊治过程涵盖了妊娠期合并输尿管结石的保守治疗，双J管置入术，肾穿刺造瘘术，以及后续的经皮肾镜碎石，治疗技术比较全面，诊疗过程符合原则，总体上该病例处理安全有效，但也有需要改进之处，值得与大家一起分享探讨。
病历介绍
患者，女，34岁，因“孕24周+，左下腹疼痛2天”入院。患者2天前无明显诱因下出现左下腹疼痛，阵发性，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无发热畏寒，无腹痛腹胀等不适，来我院就诊，查B超：“左侧输尿管上段结石伴左肾积水，左肾多发结石”，急诊收住入院。既往患者有甲状腺功能减退病史5年，予优甲乐口服治疗。入院体检：患者神清，T：36.9℃P：80/分R：19次/分BP：/61mmHg，腹平软，无压痛及反跳痛，无移动性杂音，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及。肝区无叩痛。左肾区轻度叩击痛（＋），左输尿管行径压痛（+），膀胱区无隆起，压痛（－），叩鼓。实验室检查：血常规5+CRP白细胞10.1*10^9/L,中性粒细胞%76.0%,血红蛋白g/L,红细胞3.02*10^12/L,超敏C-反应蛋白12mg/L。辅助检查：泌尿系B超：左侧输尿管上段结石伴左肾积水，左肾多发结石。
相关检查图片：
临床决策分析
本例患者诊断为：中期妊娠，肾绞痛，左肾积水，左侧输尿管结石，左肾结石。本例患者因左侧腰腹部疼痛急诊入院，B超提示左肾及输尿管结石伴有梗阻，肾绞痛症状明显。如何选择合适的治疗方法，既能缓解孕妇症状，解除输尿管梗阻，又要保证胎儿安全？通过复习既往临床经验及相关文献资料：妊娠合并上尿路结石总的治疗原则：解除梗阻、防治感染、确保母婴安全。为了避免麻醉和手术的风险，保守治疗被作为首选。然而，也有研究表明，保守治疗中常用的解痉镇痛药物亦可对胎儿产生不良影响，还可使胎盘老化，引起早产率升高。同时，对于存在的输尿管梗阻伴感染患者，在梗阻不能有效解除的情况下，抗感染效果不佳，容易出现脓毒血症甚至感染性休克。因此对于保守治疗无效的病人，及时的外科干预可迅速解除梗阻，缓解肾绞痛的发作，通过引流尿液，使尿路感染得到控制。版中国泌尿结石诊断治疗指南指出：对于妊娠合并输尿管结石，首选保守治疗，在保守治疗效果差的时候，可以选择双J管置入术，能够较好的缓解梗阻及肾绞痛情况。如双J管置入困难或者患者症状较重，有感染性休克风险，在抗感染的同时，可行B超引导下肾穿刺造瘘术，待患者分娩后再行碎石治疗。这样能够最大程度保证患者及胎儿安全，是一种比较稳妥的治疗方案。
治疗过程
入院完善各项检查，发现患者感染较轻，但梗阻症状及肾绞痛症状较重，予解痉镇痛保守治疗，疼痛未能缓解。予以膀胱镜下留置左侧双J管，位置欠佳，且疼痛未能缓解，遂予以拔除双J管后行B超引导下左肾造瘘术。术后疼痛明显缓解。告知患者分娩后入院处理拔除造瘘管，并处理肾输尿管结石。患者术后3月分娩，分娩后1月来我科复查CT，发现：左侧造瘘管周围高密度影，大小约2.9cm。考虑患者造瘘管周围结石沉积，且结石较大，决定行左侧微通道肾镜下钬激光碎石术。术中见左侧肾盂见一枚约3cm左右的结石，用钬激光碎石看发现结石包裹造瘘管猪尾巴，将结石击碎后将原造瘘管拔除。患者术后复查KUB未见明显阳性结石。
相关检查及治疗：
术后情况与预后
患者目前术后复查KUB未见明显阳性结石，术后10天左右，电话随访患者无明显腰痛发热，无尿频尿急血尿等不适。
术后复查KUB:
经验总结
妊娠并发尿路结石是泌尿外科比较常见的急症，由于妊娠期生理变化很大，其治疗及检查均应兼顾胎儿的安全，防止诱发流产。那临床上遇到妊娠合并输尿管结石的患者，改如何处理，如何选择最佳的治疗方案？
1、妊娠合并输尿管结石的保守治疗用药有哪些选择？
妊娠期肾绞痛以往强调保守治疗，其中约70%~80%的结石可经保守治疗排出。使用间苯三酚、硫酸镁、山莨菪碱和度冷丁等镇痛，饮水排石。中成药有一定的排石作用，但中成药有一定的泻下作用，容易引起流产，使用要慎重。NSAIDs类药物可能具有潜在致畸作用，妊娠期禁用。
2、妊娠合并输尿管结石的外科治疗适应症是什么？
外科治疗的适应证是：(1)尿路出现梗阻积水并感染者，只有解除梗阻、引流通畅，才能有效控制梗阻以上的尿路感染；(2)既往有反复顽固剧烈绞痛病史，妊娠期发作经保守治疗无效者，因为反复发作的肾绞痛可诱发流产；(3)双侧输尿管结石或孤立肾输尿管结石并肾功能损害需急症处理者。输尿管镜治疗在很多中心开展，相关的文献提示安全性较高。[]
3、双J管置入治疗妊娠合并输尿管结石有哪些优点？
在应用外科手段治疗时，解除尿路梗阻是第一位的。放置J管内引流，对治疗孕妇输尿管结石并发的顽固性疼痛安全有效，能有效降低肾盂内压，缓解肾绞痛，纠正梗阻，引流尿液，有利于控制感染。双J管置入治疗妊娠输尿管结石并发顽固性肾绞痛有以下优点：(1)对孕妇胎儿干扰少，效果确切，能最大限度地保证继续妊娠；(2)双J管性质稳定，有中央管腔及诸多侧孔，具有良好的引流作用，不易发生结石形成，能长期留置体内；(3)置管操作方便，术后护理简单，不影响孕妇正常生活。近年来，随着材料技术的发展，双J管表面经过特殊亲水处理，使管身对人体组织的刺激性很小，增加了患者留置双J管的舒适度，并且可滞留的时间延长，避免频繁换管。
4、经皮肾穿刺造瘘在治疗妊娠合并输尿管结石的应用？
经皮肾穿刺造瘘术也能够有效引流肾盂积水，并且迅速降低肾内压。对于妊娠合并输尿管结石，同时又感染较重的患者，宜选择造瘘术。不但能迅速引流积水，缓解患者症状，而且相对于急诊行双J管置入术，感染性休克风险更低。由于妊娠期代谢的改变，非常容易围绕双J管生长结石，需要定期更换肾造瘘管。本例患者术后4个月未能及时更换造瘘管，导致造瘘管周围结石生长较多，不能拔除。这是本例治疗处理不当之处。
5、妊娠合并输尿管结石绝对禁忌的治疗方式是什么？
体外冲击波碎石术可引起先兆流产，对胎儿有破坏性影响，为妊娠合并输尿管结石的绝对禁忌证。
作者介绍
葛宏伟
浙江大学医学院附属医院主治医师
北京大学硕士研究生。
导师介绍
何华东主任医师
医院泌尿外科主任，主任医师
南京医科大学硕士生导师
浙江中医药大学硕士生导师
杭州市医学会泌尿外科学分会主任委员
浙江省医学会泌尿外科学分会委员
浙江省抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会委员
浙江省医学会医学鉴定专家库成员
浙江省数理医学学会泌尿系肿瘤专业委员会常委
浙江省医学会物理医学与康复学分会盆底康复学组副组长
浙江省医学会泌尿外科学分会微创学组委员
浙江省医师协会微创外科专业委员会委员
杭州市医学会肿瘤学分会泌尿肿瘤学组组长
杭州师范大学兼职副教授
人才
专业特长：1.泌尿外科腹腔镜技术，2.良性前列腺增生的微创治疗。3.泌尿系结石的微创治疗。曾赴德国汉堡大学附属Eppendorf医院UKE（TheUniversityMedicalCenterHamburg-Eppendorf）泌尿外科进修，主攻前列腺癌,良性前列腺增生的外科治疗。
导师推荐
随着国家二胎政策的放开，泌尿外科临床急诊中妊娠伴输尿管结石的患者增多。这些患者往往伴有尿路感染，严重影响孕妇及胎儿健康。处理好这部分病人关系到一个家庭两代人的问题，临床医师在治疗上往往是慎之又慎。如何选择最优的治疗方案，同时兼顾孕妇和胎儿安全，是妊娠合并输尿管结石首先考虑的问题。本例患者的诊治过程涵盖了妊娠期合并输尿管结石的保守治疗，双J管置入术，肾穿刺造瘘术，以及后续的经皮肾镜碎石，治疗技术比较全面，诊疗过程符合原则，总体上该病例处理安全有效，但在肾造瘘的拔除及更换中也有需要改进之处，值得拿出来与大家一起分享探讨。
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