随着医学影像学技术（如超声、CT、MR等）迅速发展，经皮穿刺原位毁损肿瘤的微创消融技术在临床医学中得到广泛应用。医学影像技术导引下经皮穿刺肿瘤，通过物理或化学手段作用于肿瘤组织，使肿瘤组织坏死失去活性，从而达到控制和消灭肿瘤的目的。临床上常用消融治疗主要包括基于物理手段的热消融（如射频消融、微波消融、高强度聚焦超声消融、激光消融等）、冷冻消融（氩氦刀冷冻消融、液氮冷冻消融）和基于化学手段的无水乙醇局部注射治疗等。近年来，不可逆电穿孔（纳米刀）技术逐渐应用于临床。局部消融技术具有操作简便、微创、精准、疗效确切等优点，该技术广泛开展改变了传统外科手术治疗理念，特别是热刺激产生的机体免疫反应，在恶性肿瘤复发转移治疗中显示了越来越多的应用前景。通过集成多种影像学技术，在智能导航和功能成像基础上，精准调控热剂量和温度场，将冷冻消融和射频消融有机结合的多模态消融治疗技术，能精确控制消融范围和效果，为肝脏实体肿瘤治疗提供有效的临床解决方案。
1肿瘤多模态消融治疗技术概念
冷冻消融利用超低温造成肿瘤细胞不可逆冻伤而杀灭肿瘤组织，有效治疗温度为-40～-℃。当组织温度低于-40℃时，冷冻消融通过冰晶形成和渗透压休克破坏细胞；当冷冻组织细胞时，细胞代谢崩解。随着温度进一步降低，细胞外冰晶开始形成，导致细胞外高渗，引起细胞内液外渗和细胞脱水。解冻时，渗透梯度逆转，使细胞外液流入，导致细胞肿胀，细胞膜破裂。热消融则是引起肿瘤组织急性凝固性坏死。在高温作用下，蛋白质变性和细胞膜融化，细胞瞬间死亡。多模态消融技术针对肿瘤组织实施冷热交替快速温度变化，利用组织内温度场交替变化、相应产生的热应力以及血流停止与再灌注产生的机械力，原位破碎肿瘤细胞，在彻底杀灭肿瘤细胞的同时，使肿瘤组织最大限度地释放肿瘤抗原，激发机体产生主动性抗肿瘤免疫。多模态消融不是冷冻消融和热消融的简单叠加，而是在精确调控热剂量和温度场前提下，通过多模态方式（冷冻、加热、免疫）有效治疗肿瘤，其疗效已在前期大量研究中得到证实。
因此，多模态消融治疗是指整合CT、MR、超声导航或磁导航等影像设备，利用MR形态和功能成像，在空间精准定位基础上，通过热剂量精准控制实施消融治疗规划，突破传统肿瘤微创消融非定量瓶颈，实现图像导引的射频消融、冷冻消融联合应用。在冷冻与射频热消融交替转换过程中，通过对病灶区温度精准控制和消融过程定量规划，不仅可以提高加热的均匀性和效率，更彻底破坏原位肿瘤细胞及其循环系统，同时最大程度释放活性肿瘤抗原，从而达到局部治疗、激发全身免疫，控制肿瘤复发转移的目的。
2技术平台
基于现有医学影像学平台，实现面向多模态消融治疗应用的影像导引精确定位和实时导航；基于已有3D影像存档及通讯系统（PACS）处理工作站，融合多种影像数据（CT、MR、超声）对病灶区三维重建，规划进针路径；基于多模态消融临床治疗规划系统、术中温度监控系统、术后评估系统进行术前治疗策略规划、术中监控与术后评估；基于已有射频消融设备及冷冻消融设备，分别进行冷冻消融和射频消融，实现多模态消融治疗操作。
3适应证与禁忌证
适应证：不接受手术治疗的肝恶性肿瘤，一般情况下病灶直径≤5cm，多发肿瘤，病灶数目≤5个。
禁忌证：①肝功能Child-Pugh分级C级；②侵犯邻近空腔脏器；③严重心、肺、肝、肾功能不全及凝血功能障碍；④顽固性大量腹水、恶液质；⑤美国东部肿瘤研究协作组（ECOG）评分＞2分，预计生存期＜3个月；⑥未得到控制的伴发疾病，包括但不限于：控制较差的高血压或糖尿病，持续存在的活动性感染，或不能配合治疗的其它状况。
4术前准备
临床资料
病理学检查
药品准备
患者准备
5麻醉方案
参照美国麻醉医师协会病情分级标准，麻醉医师会诊，进行麻醉前评估。应视情况选择穿刺点局部麻醉、静脉镇痛、静脉麻醉、硬膜外麻醉和气管麻醉等镇痛麻醉方式，推荐全身麻醉，部分单位根据条件采取局部麻醉。
6消融操作技术（参数）
术前计划
多模态消融方法
温度场监控和影像学监测
7消融过程中和术后并发症及处理
并发症主要包括：
*疼痛。术中疼痛多呈轻至中度，药物止痛对症治疗多可缓解；术后出现中、重度疼痛在排除出血等情况后应给予充分镇痛。
*消融后综合征。主要表现为消融后出现的低热、乏力、全身不适、恶心、呕吐等表现，一般持续2～7d，消融体积较大者可持续2～3周。术后加强监护、输液、止痛、对症处理，定期检测肝肾功能。
*胆心反射。穿刺操作或热刺激胆道系统能引起迷走神经兴奋，导致心率减慢、血压下降，严重者可致心肌缺血、心律失常，甚至心跳骤停等。应立即停止治疗并加强镇静、镇痛，必要时予以紧急处理。
*肝内血肿、肝包膜下和/或腹腔出血。穿刺过程中肝包膜/肝实质撕裂，肿瘤破裂、血管损伤、针道消融不充分等可引起出血。对少量出血，予对症保守治疗即可；对动脉活动性出血、大量出血，应及时行动脉栓塞或消融止血；对失血性休克，应积极抗休克治疗，必要时手术探查。术前充分做好规划，根据术前、术中影像，避免电极针穿刺损伤肝内较大动脉、门/肝静脉分支。
*气胸。穿刺损伤脏层胸膜或肺组织会引起气胸，对少量气胸予保守治疗，对中、大量气胸应穿刺抽气或行胸腔闭式引流。
*胸腔积液。肿瘤邻近膈肌，术中热能及术后坏死组织刺激胸膜能导致胸腔积液。对少量胸腔积液予保守治疗，对中、大量胸腔积液应穿刺抽吸或置管引流。
*胆管和/或胆囊损伤。轻微胆管扩张无需处理，中、重度梗阻性黄疸应置管引流或行胆道成形术。病灶邻近肝内较大胆管或邻近胆囊，根据术前、术中影像及温度场情况，调整消融功率。
*胃肠道损伤。肿瘤邻近胃肠道易造成局部损伤。胃肠道穿孔者须胃肠减压、禁食、禁水并及时手术治疗。术前充分规划，术中精准定位、合理设定消融参数，注意保护胃肠道。
*心脏压塞。穿刺损伤心包能引起心包积液，导致心脏压塞。少量心包积液（＜mL）应密切观察，如有增多趋势应紧急行心包穿刺引流；中量以上心包积液（＞mL）应紧急行心包穿刺引流。
*肝衰竭。单次消融体积过大、感染、大量出血、二级以上门静脉和/或胆管分支损伤等可能会有引起肝衰竭风险，术前制定个体化消融计划、控制单次消融范围、术中避免损伤肝内较大胆管和血管，术后密切监测病情，积极保肝、营养支持，早期发现并及时处理并发症（抗感染、脓液引流、止血、扩容、胆汁引流等）。
*皮肤烫伤。皮肤烫伤包括负极板粘贴处和皮肤穿刺点皮肤烫伤，轻度皮肤烫伤局部保持清洁干燥、预防感染，也可局部应用烫伤膏；中重度皮肤烫伤按烧伤处理，必要时清创、植皮。
*皮肤冻伤。皮肤穿刺点冷冻消融过程可导致皮肤冻伤，消融过程中可通过穿刺点附近热敷或乙醇棉球外敷。术后皮肤冻伤通过常规局部换药可治愈，局部保持清洁干燥、预防感染。
*冷休克。为少见并发症，消融后患者出现寒冷，继而发生血压下降、心率加快、出汗等临床表现。冷冻过程中应注意保暖，局部热水袋热敷；冷休克后立即停止消融，给予补液、多巴胺药物升压等措施，一般能得到纠正，必要时送重症监护室。
其它。肋间动脉和肋间神经损伤、肝动脉-门静脉/肝静脉、胆管-支气管瘘等为少见并发症。
8术后随访与疗效评价
局部疗效评价——
一般状况评价——
肿瘤标志物评价——
生存评价——
随访——①建议术后前3个月每月行肝脏增强CT/MR和肿瘤标志物检查，如结果阴性则间隔3个月重复上述检查。②随访中影像学检查提示肿瘤残余/局部肿瘤进展/新发肿瘤中任何一种或多种情况符合消融适应证，可予再次消融后继续按上述方案随访；如无消融指征，则采用其它疗法综合治疗。
9结语
影像导引肝脏实体肿瘤多模态消融治疗技术，针对肝脏恶性肿瘤临床问题，融合临床广泛应用的冷冻消融和射频消融技术，联合精准智能导航技术，建立标准化临床操作流程和临床路径，根据病情制订个体化治疗方案，为肝脏恶性肿瘤微创消融精准治疗提供可靠的临床解决方案，达到改善症状、控制肿瘤、提高患者生存质量、提高有效率和延长生存期的目的。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《影像导引肝脏恶性肿瘤多模态消融治疗技术专家共识》（）编写〕
（本共识刊登于《介入放射学杂志》年第7期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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