第三节胆道感染及胆石症
肝内、外胆道系统胆道感染和胆石病两者的病因发病学常互有联系和互为因果，临床表现和治疗又密切相关，故合并论述。
据我国资料统计，本病的发病率在急腹症中占第二位；可发生于任何年龄，但以30～50岁多见，女性多于男性，约为2∶1；任何季节均可发病。
中西医结合诊治可提高本病的治愈率，降低手术率，并在控制感染和排出结石方面取得了较大进展。但是，由于本病的病情复杂、快速多变，目前还有不少问题尚未解决，如辨证的准确性和规范性、结石的排净率和重型胆道感染的治疗效果等，至于对本病的预防更要深入研究。
胆为六腑之一，主贮藏和疏泄精汁（胆液）而不传化水谷和糟粕，因而称“奇恒之腑”。胆液来源于肝，肝与胆相表里，共司疏泄功能，以“中清不浊”和“通降下行”为顺。一般来说，人体肝胆气机紊乱和整体机能失调是本病发病的内因；而饮食不节、蛔虫上扰或情志刺激等因素是发病的外因，外因通过内因而起作用。本病发病以后病机发展变化多端，常是气郁、血瘀、湿热和实结四个病理环节互相兼夹，互相转化，并多反复发作，迁延缠绵，甚至变证百出。
本病的病因常见的有以下三种：
1.饮食不节脾胃共司水谷精微的运化。若饮食不节，恣食油腻，则能损伤脾胃，致使运化失健，湿浊内生。脾胃之湿浊可阻碍肝胆气机疏泄，肝胆气郁，进而化热。肝胆郁热再与脾胃湿浊蕴蒸，即促成本病。
2.蛔虫上扰蛔虫具有喜温恶寒的习性，蛔虫病患者若因各种因素导致脾胃虚寒，蛔虫遇寒则躁动不安，上扰入“膈”，致肝胆气机不畅。肝胆气郁而化热，其热与脾虚所生之湿热蕴蒸，可酿成本病。
3.情志刺激肝主疏泄，性喜条达。胆附于肝，肝胆经脉互相络属而为表里，以疏泄通畅为顺。若情志刺激，导致肝胆疏泄不畅，肝胆气郁，一方面克犯脾胃，脾失健运，湿浊内生；一方面气郁化热，肝胆之热与脾胃之湿蕴蒸，则发为本病。
1.胆固醇结石组成成分以胆固醇为主，含量占80%以上。呈白黄、灰黄或黄色，形状和大小不一，小者如沙粒，大者直径达数厘米，呈多面体、圆形或椭圆形，质硬，表面多光滑呈颗粒状，剖面呈放射性条纹状。X线检查多不显影。80%的胆固醇结石位于胆囊内。有小部分排入胆管内形成混合结石。
2.胆色素结石分为两种，一种是无胆汁酸、无细菌、质硬的黑色胆色素结石，由不溶性的黑色胆色素多聚体、各种钙盐和黏液糖蛋白组成，几乎均发生在胆囊内，常见于溶血性贫血、肝硬化、心脏瓣膜置换术后病人；另一种有胆汁酸、有细菌、质软易碎的棕色胆色素结石，主要发生在胆管。形状大小不一，可呈颗粒状、长条状、甚至呈铸管形，一般为多发。
3.混合性结石由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成。根据其所含成分的比例不同而呈现不同的形状和颜色。剖面呈层状，有的中心呈放射状而外周呈层状。因含钙盐较多，X线检查常可显影。混合性结石约60%发生在胆囊内，40%在胆管内（图21-6）。
图21-6胆结石的类型
（1）黑色石（2）～（4）胆色素结石（5）～（7）胆固醇结石（8）混合性结石
目前常用的特殊检查主要有：
1.超声检查属无创性检查。B型超声（B超）检查图像清晰，分辨率高，是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法，现已作为诊断胆道疾病的首选方法。B超检查可准确地测定胆囊大小、胆囊壁厚度、胆管的直径和厚度及胆结石的大小、数量和位置。
胆囊结石表现为强回声光团伴声影，并随体位改变而在胆囊内移动，能检测出直径2mm以上大小的结石，诊断准确率达95%以上。胆囊息肉虽也为强回声光团，但不能随体位改变而在胆囊内移动。肝外胆管结石表现为胆管腔内的强光团伴声影，较恒定，有立体感，探头加压不变形，光团与管壁间分界明显，胆管可有扩大和增厚，诊断准确率为80%左右。肝内胆管结石表现为沿门静脉旁的胆管分支内有强光团伴声影，形状及大小各异，诊断准确率为60%～90%。但须与肝内钙化灶相鉴别，后者无远端胆管扩张。肝内胆管正常时，B超不能显示，如肝内胆管显示，胆管上段＞5mm，中下段胆管＞10mm，即表示胆管扩张。结石呈光团伴声影，肿瘤呈不均匀增强回声或低回声，不伴声影。
临床上可在B超引导下行经皮肝穿刺胆管造影、引流和取石等。
术中B超检查是利用特制探头放置在肝和胆管表面进行直接检查，因其不受脏器组织和胃肠气体的干扰，可提高肝胆疾病的诊断率，并及时发现残留结石，指导手术取石，降低术后结石残留率。
2.放射学检查
（1）腹部平片：仅有15%的胆囊结石可在腹部平片上显示，瓷化胆囊则可显示整个或大部分胆囊钙化。但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。口服法胆道造影临床上已基本为超声检查所取代。
（2）静脉法胆道造影：缓慢静脉注射30%胆影葡胺20mL；或将30%胆影葡胺溶于10%葡萄糖液mL中缓慢静脉滴注，于分钟内滴完，造影剂经肝分泌入胆汁进入胆道系统。正常时15～30分钟胆管显影，60分钟时更清晰；1～2小时内胆囊亦显影。可观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、经皮肝穿刺胆管造影、内镜逆行胰胆管造影所代替。
（3）经皮肝穿刺胆管造影（percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC）：是在X线电视或B超监视下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种顺行性胆道直接造影方法。本法可清楚地显示肝内外胆管的情况，包括病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病特别是梗阻性黄疸的诊断和鉴别诊断。本法操作简便，成功率高，有胆管扩张者更易成功，检查结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响，且并发症少，是当前胆道外科的一项重要诊断技术，已在临床广泛应用。本法为有创性检查，有可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症，术前应检查凝血功能及注射维生素K12～3天，必要时应用抗菌药物，特别是有感染症状者。应做好剖腹探查前的各项准备工作，以备及时处理胆汁性腹膜炎、出血等紧急并发症。另外，必要时可通过造影管行胆管引流（PTCD）进行治疗。
（4）内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）：是在纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管插入胆管和（或）胰管内进行造影。本法可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，可以获得胆囊、胆管和胰管的清晰影像。对胆道疾病，特别是黄疸的鉴别诊断有较大价值，尤其适用于不适合PTC检查者。但可诱发急性胰腺炎和胆管炎，术后应密切观察。ERCP亦可用于治疗，如行鼻胆管引流治疗胆道感染；行Oddi括约肌切开治疗Oddi括约肌狭窄，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。
（5）CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）：具有成像无重叠、对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度、结石的分布、肿瘤的部位、大小、胆管梗阻的水平及胆囊病变等。CT及MRI检查无损伤、安全、准确，目前已成为一种极为重要的诊断方法。
（6）术中及术后胆管造影：胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定是否需行胆总管探查及手术方式。凡行胆总管T管引流或其他胆管置管引流者，拔管前应常规经T管或置管行胆道造影。
（7）核素扫描检查：静脉注射99mTc标记的二乙基亚氨二醋酸（99mTc-EHIDA），可被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像可用γ相机或单光子束发射计算机断层扫描仪（SPECT）定时记录行动态观察。正常时，3～5分钟肝影清晰，约10分钟胆管、十二指肠相继显影，胆囊多在15～30分钟内显影，且均不应迟于60分钟。胆道梗阻时显像时间延迟和延长，有助于黄疸的鉴别诊断。胆囊管梗阻时胆囊不显影。本法为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害，诊断急性胆囊炎的敏感性达97%，特异性达87%。突出优点是在肝功能损伤、血清胆红素中度升高时亦可应用。
3.胆道镜检查
（1）术中胆道镜检查：经胆总管切开处，采用纤维胆道镜进行检查。用于：①疑有胆管内结石残留；②疑有胆管内肿瘤；③疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。
（2）术后胆道镜检查：可经T管瘘管或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗菌药物及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术。
一、急性胆道感染
引起胆道感染的原因很多，主要为各种因素造成的胆道梗阻、功能障碍、胆道寄生虫、其他病原微生物的感染、胆道损伤和血运障碍等。
1.梗阻因素胆石病和胆管狭窄是造成胆道梗阻引起胆道感染的重要原因。胆石病、胆管狭窄和胆道感染常同时并存，互为因果，互相影响。急性胆囊炎中有80%是由胆囊结石引起。急性胆管炎有78%～92%由肝内外胆管结石引起。胆石常造成胆囊管或肝内外胆管梗阻，使胆汁淤积，而后继发细菌感染。随着胆管狭窄严重程度的不同，胆道可出现不完全性或完全性梗阻。另外，胆道寄生虫病、粘连、十二指肠乳头炎及胆囊功能性病变都可因梗阻使胆汁潴留，这时胆酸浓度过高，尤其是结合胆酸有显著的致炎性，从而引起胆道的急性炎症；胆胰共同道路梗阻，胰液逆流入胆道，被激活的胰酶也会因其消化作用使胆囊发生严重的病变。在我国胆道蛔虫症发病率较高，致病菌随蛔虫进入胆道更易在梗阻基础上发生严重的胆道感染。
2.感染因素包括寄生虫感染、细菌感染等。亚洲地区的胆管炎常伴有胆道寄生虫感染并常继发肝内外胆管结石、胆管狭窄等。胆道蛔虫病较多见。正常情况下胆道内可能存在少量细菌而不发病，在胆道梗阻、胆汁淤积时细菌得以停留和繁殖并引起胆道感染。致病菌可经血行播散、经十二指肠乳头逆行感染或经淋巴系统进入胆道。其中逆行感染受到更多的重视。
3.局部供血障碍胆道局部供血障碍是胆道感染或炎症的另一重要原因。严重创伤、烧伤、大量失血、休克、心衰、贫血、动脉硬化和胆道内压力增高等可造成胆道血液灌注量不足。局部缺血、缺氧则使胆道对致病因素如化学性刺激、细菌感染等更为敏感，因而极易招致胆道感染，甚至出现胆管壁或胆囊的坏疽、穿孔。
胆囊动脉基本属于终末动脉，胆囊血管功能不良或使用血管活性药物（如去甲肾上腺素、多巴胺等），交感神经兴奋性增高，引起血管收缩，以及肝动脉化疗或栓塞疗法、糖尿病性动脉血栓、炎症性血管栓塞等均可导致胆囊动脉闭塞并很快引起胆囊缺血坏死。胆囊血管系统的病理改变是急性非结石性胆囊炎（acuteacalculouscholecystitisAAC）的主要原因。
4.其他胆道畸形、胆道创伤和胆道运动功能障碍也可致急性胆道感染。
总之，上述各种因素往往同时存在，互相影响而致胆道感染。
1.急性胆囊炎（acutecholecystitis）
根据胆囊壁的病变程度和范围常分为以下三种类型：
（1）急性单纯性胆囊炎：一般为急性胆囊炎的早期表现，多由胆汁淤积，浓缩的胆盐和溶血卵磷脂刺激胆囊黏膜产生的化学性炎症反应，此时细菌培养阳性率约为50%，主要为黏膜层的炎症，如黏膜充血、水肿、浆液性渗出、中性粒细胞浸润，胆囊可有轻度扩张。大部分急性胆囊炎属于这种类型。
（2）急性化脓性胆囊炎：急性单纯性胆囊炎继续发展，梗阻因素未能解除或继发严重的感染，炎症性病理改变侵犯胆囊壁全层，除水肿充血外，黏膜可有坏死或溃疡形成，胆囊腔内和浆膜出现纤维素性或脓性渗出物，胆囊内胆汁呈黏稠灰白色，或胆囊积脓。胆囊明显扩张，长径可达15cm，张力升高。胆囊呈灰白色或蓝绿色，表面敷有脓苔。渗出物增多可形成胆囊周围积液、积脓，如胆囊周围炎。胆囊也可被大网膜、结肠、十二指肠包裹，形成粘连。胆囊淋巴结和胆总管周围淋巴结肿大。胆囊炎症也可侵及肝外胆管和胆囊床附近的肝实质，并形成局部的小脓肿。化脓性胆囊炎或胆囊积脓的发生率约为20%。急性化脓性胆囊炎反复发作或在急性期过后形成胆囊积水、萎缩性胆囊炎、胆囊壁钙化（瓷胆囊）等慢性胆囊炎表现。
（3）急性坏疽性胆囊炎：为急性胆囊炎的晚期表现。由于胆囊腔内压持续升高，压迫胆囊壁或因严重感染，胆囊壁内血管血栓形成，胆囊壁呈片状或广泛坏疽，常同时伴有胆囊壁内脓肿破溃而出现胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎。此时胆囊常呈紫红色，甚至蓝黑色，胆囊周围组织常有胆汁染色，胆囊穿孔部位多位于胆囊颈部和胆囊底部。如果与周围组织粘连紧密，可穿通周围肠管，形成胆肠内瘘，最常穿入的肠管为十二指肠和结肠。胆囊穿孔后还可形成膈下脓肿，产生败血症、感染性休克等一系列并发症。胆囊坏疽和穿孔的发生率占急性胆囊炎的10%～13.5%。胆囊穿孔后的病死率可高达30%以上。
2.急性胆管炎（acutecholangitis）
（1）急性单纯性胆管炎：胆管壁黏膜充血水肿，胆汁淤积非脓性，略黏稠，胆管压力轻度升高。
（2）急性化脓性胆管炎：胆管壁黏膜糜烂，出现溃疡，胆管明显扩张，胆汁淤积，胆管内压力增高，管腔内充满脓性胆汁。致病菌多为大肠杆菌和厌氧菌，感染途径可经血行、淋巴管或逆行进入胆道。胆管炎可分别发生在左、右肝管，也可发生在肝外胆管而影响整个胆管系统，后者几乎均有黄疸。
（3）急性重型胆管炎（acutecholangitisofseveretype，ACST）：原称急性梗阻性化脓性胆管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC），是胆道感染中最严重的一种类型，占胆道疾病的10%～20%。该病来势迅猛，病情凶险，进展迅速，即使在积极手术引流的情况下，病死率仍可高达20%～50%。一般在入院后1～4天死于败血症、中毒性休克、胆源性肝脓肿、胆道出血、多器官功能衰竭（MOF）等继发病变。由此可见，ACST所造成的危害是全身性的，常与急性重型胰腺炎（APST）、急性绞窄性肠梗阻（ASIO）合称为腹部三大危重病症。
ACST时厌氧菌感染率很高，可达80%～%，且多与需氧菌形成多菌种混合感染。胆管梗阻、内压增高是急性重型胆管炎的主要病理基础。在急性化脓性胆管炎的病理变化基础上，胆管内压力显著增高，多在2.94～3.92kPa（30～40cmH2O）以上，肝脏分泌胆汁的功能完全停止，胆管内仅有白色脓液，无绿色胆汁。如为胆道下端梗阻，胆总管可极度扩张。管腔直径可超过3cm，切开时立刻见脓液喷出。严重者可出现胆管壁坏疽、穿孔，并引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿。胆小管破裂形成胆小管门静脉瘘，可在肝内形成多发性肝脓肿及引起胆道出血。由于胆管内压超过肝胆汁分泌压，含有大量细菌、胆红素颗粒和内毒素的脓性胆汁可经坏死肝细胞间隙进入肝血窦或由胆小管与肝静脉或门静脉分支瘘入血，造成脓毒症（Sepsis）、感染性休克，甚至多器官功能衰竭而死亡。
1.急性胆囊炎
（1）症状：多数病人发作前曾有胆囊疾病的表现。急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心呕吐、厌食等。如病变发展，疼痛可转为持续性并阵发性加剧。病人常有轻度发热，通常无畏寒，如出现明显寒战高热，表示病情加重或已产生并发症，如胆囊积脓、穿孔等，或有急性胆管炎。10%～25%的病人可出现轻度黄疸，可能是胆色素通过受损的胆囊黏膜进入循环，或邻近炎症引起Oddi括约肌痉挛所致。若黄疸较重且持续，表示有胆总管结石并梗阻的可能。
（2）体征：右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。如胆囊病变发展较慢，大网膜可粘连包裹胆囊，形成边界不清、固定的压痛性包块；如病变发展快，胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。
2.急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）
（1）症状：病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征。
起病初期即出现畏寒发热，严重时伴寒战，体温持续升高。疼痛依梗阻部位而异，肝外梗阻者明显，肝内梗阻者较轻。绝大多数病人可出现较明显黄疸，但如仅为一侧肝内胆管梗阻可不出现黄疸；行胆肠内引流术后病人的黄疸较轻。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。
（2）体征：体格检查时病人体温常持续升高达39℃～40℃或更高。脉搏快而弱，达次/分以上，血压降低。呈急性重病容，神志改变，可出现皮下瘀斑或全身青紫、发绀。剑突下及右上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征，可有肝大及肝区叩痛，有时可扪及肿大的胆囊。
1.急性胆囊炎
（1）化验室检查：85%的病人有轻度白细胞升高（12～15）×/L。血清转氨酶轻度升高，AKP升高较常见，1/2的病人有血清胆红素升高，1/3的病人血清淀粉酶升高。
（2）影像学检查：B超检查可显示胆囊增大、囊壁增厚甚至有“双边”征，以及胆囊内结石光团，其对急性结石性胆囊炎诊断的准确率为65%～90%。
此外如99mTc-EHI-DA检查，急性胆囊炎由于胆囊管梗阻胆囊不显影，其敏感性几乎达%。
2.急性梗阻性化脓性胆管炎
（1）实验室检查：白细胞计数升高，多高于20×/L，中性粒细胞升高，胞浆内可出现中毒颗粒。血小板计数降低，最低可达（10～20）×/L，表示预后严重。凝血酶原时间延长，肝功能有不同程度的受损。肾功能损害、低氧血症、失水、酸中毒、电解质紊乱也较常见，特别是老年人和合并休克者。
（2）影像学检查：以B超最为实用，能及时了解胆道梗阻的部位、病变性质、肝内外胆管扩张等情况，对诊断很有帮助。若病人情况允许，必要时可行CT检查。
1.诊断典型的临床表现，结合实验室和影像学检查，诊断一般无困难。
2.鉴别诊断应与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、胆囊癌、结肠肝曲癌或小肠憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。
1.一般治疗包括禁食，输液，纠正水、电解质及酸碱代谢失衡，全身支持疗法；选用针对革兰阴性、阳性细菌及厌氧菌均有作用的广谱抗菌药物或联合用药。使用维生素K1、解痉止痛药等对症处理。对于急性重症胆管炎要重视恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供，包括纠正休克、使用肾上腺皮质激素，必要时使用血管活性药物、改善通气功能、纠正低氧血症等，以改善和维持各主要脏器功能。因老年人发病率较高，应注意及时发现和处理心、肺、肾等器官的并存病，维护重要脏器的功能。非手术疗法既可作为治疗，也可作为术前准备。非手术疗法期间应密切观察病人全身和局部变化，以便随时调整治疗方案。大多数病人经非手术疗法治疗后病情能够控制，待以后行择期手术。如病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术治疗。对于休克者，也应在抗休克的同时进行手术治疗。
2.针刺疗法用于止痛、止吐、排石。可选用足三里、内关、期门、胆俞、中脘等穴。耳针可刺交感、神门、肝胆区。一般留针30分钟至1小时，每日针刺2～3次。也可采用足三里穴位注射盐酸消旋山莨菪碱注射液等以解痉止痛。
3.手术治疗急诊手术适用于：①发病在48～72小时以内者；②经非手术治疗无效且病情恶化者；③怀疑有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。其他病人，特别是年老体弱的高危病人，应争取在病人情况处于最佳状态时行择期手术。
手术方法包括：①胆囊切除术：首选腹腔镜下胆囊切除术（LC），也可应用传统的或小切口的胆囊切除。②部分胆囊切除术：如估计分离胆囊床困难或可能出血者，可保留胆囊床部分胆囊壁，用物理或化学方法破坏该处的黏膜，胆囊其余部分切除。③胆囊造口术：对高危病人或局部粘连解剖不清者，可先行造口术减压引流。3个月后再行胆囊切除。④超声或CT导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainagre，PTGD）：可减轻胆囊内压，急性期过后再择期手术。适用于病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎病人。
4.辨证治疗
（1）蕴热证（肝胆蕴热）
证候：胁腹隐痛，胸闷不适，肩背窜痛，口苦咽干，腹胀纳呆，大便干结，有时低热；舌红苔腻，脉平或弦。
治法：疏肝清热，通下利胆。
方药：金铃子散合大柴胡汤加减。
（2）湿热证（肝胆湿热）
证候：发热恶寒，口苦咽干，胁腹疼痛难忍，皮肤黄染，不思饮食，便秘尿赤；舌红苔黄，脉弦数滑。
治法：清胆利湿，通气通腑。
方药：茵陈蒿汤合大柴胡汤加减。
（3）热毒证（肝胆脓毒）
证候：胁腹剧痛，痛引肩背，腹拘强直，压痛拒按，高热寒战，上腹饱满，口干舌燥，不能进食，大便干燥，小便黄赤，甚者谵语，肤黄有瘀斑，四肢厥冷，鼻衄齿衄；舌绛有瘀斑，苔黄开裂，脉微欲绝。
治法：泻火解毒，通腑救逆。
方药：黄连解毒汤合茵陈蒿汤加减。
（1）保持乐观情绪，做到饮食有节，不暴饮暴食，不过食油腻和过量饮酒。
（2）严密观察患者体温、血压、脉搏、尿量变化，做好详细记录，高热时采用物理降温。
二、胆石症
胆石症（cholelithiasis）包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。随着人民生活水平的提高，我国胆石症的特点发生了明显变化。从年全国胆石病的调查资料显示，胆石症的收治率约占普通外科住院病人的11.5%，女性和男性的比例约为2.57∶1。我国胆囊结石的发病率有上升趋势，与胆管结石的比例从十年前的1.5∶1增至目前7.36∶1，其中胆固醇结石与胆色素结石的比例也由1.4∶1上升到3.4∶1。
1.西医病因
（1）胆汁淤滞：胆道系统形态结构上的异常（如扭曲、狭窄、先天性胆管囊肿等），在结石形成中不仅可延长胆汁在胆道内的滞留时间，使某些成分易于淤滞沉淀，而且还为胆结石的形成提供了动能，后者目前被认为也是结石形成的必要条件。
（2）胆道感染：细菌感染一方面可改变胆汁成分，有利于胆色素类结石的形成；另一方面又因造成胆道组织的损害形成狭窄而继发胆汁淤滞，从而形成感染与梗阻（胆汁淤滞）互为因果的恶性循环，更利于胆石的形成与生长。
（3）胆道异物：胆道的寄生虫感染（如蛔虫及其残骸）是最常见的胆道异物。此外，外科缝合的线结、金属针、食物残渣等均可作为胆道异物。胆道异物的作用在于通过异相成核而促进胆红素钙沉淀和胆固醇结晶的生成。
（4）代谢因素：体内的代谢紊乱是形成致石性病理胆汁的重要因素，尤其是胆汁酸、胆固醇、胆红素的代谢紊乱是产生形成胆固醇类与胆色素类结石的致石胆汁的重要基础。造成代谢紊乱的原因既可有先天性方面的代谢缺陷（如某些限速酶缺陷），也有后天体内某些脏器疾病所累及而致的因素。此外，饮食习惯、食物结构、药物、手术治疗等均可通过影响和改变体内代谢致使胆汁代谢紊乱或胆汁丧失稳定性而致石。
2.中医病因病机情志不遂，饮食失节，或蛔虫上扰，肝胆气机不畅，肝失疏泄，郁久化热，湿热蕴蒸于肝胆，湿热浊毒与胆汁互结，日久而成砂石，阻塞胆道而发病。久病耗伤，劳欲过度，或由于各种原因引起的精血亏损，水不养木，肝阴不足，疏泄失常，累及胆腑，精汁通降不畅，久积成石。若胆汁逆溢肌肤或湿热熏蒸肌肤而发黄；热积不散，热毒炽盛，扩入营血而致热扰营血，出现神昏谵语之症。由于胆石系胆汁久瘀，经久煎熬而成，沙石又可阻塞胆道，从而由病理产物转为致病因素，致使胆石为病，缠绵反复，难于彻底治愈。
胆石症的临床表现取决于结石所在部位、胆道阻塞的程度及有无感染。也有一部分胆石症没有明显的症状，称为无症状结石。
1.胆囊结石胆囊结石阻塞胆囊管时可引起右上腹疼痛。疼痛为阵发性绞痛，可向右肩胛部放射，称为胆绞痛，常伴有恶心呕吐。高脂肪餐、暴饮暴食、过度疲劳可诱发胆绞痛。如同时合并急性胆囊炎，则腹痛转为持续性胀痛，伴有阵发性加重，常有发热或寒战发热。约有20%病人可出现轻度黄疸，系因炎症波及胆管所致。
查体时右上腹部有程度不同的压痛。严重病例可有反跳痛和腹肌紧张，Murphy征阳性，有时可扪到肿大的胆囊。
2.肝外胆管结石发作期间可表现典型的Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。
（1）腹痛：在急性发作时约有90%的病人出现上腹部或右上腹剧烈疼痛，疼痛为阵发性绞痛，并向右肩或右肩胛下角放射。
（2）发热：胆石病急性发作时有70%左右的病人出现寒战与发热，体温可39℃～40℃。
（3）黄疸：多出现在疼痛、发热之后，黄疸的深浅与结石嵌顿的程度及胆管炎症的轻重有关，胆红素多不超过17μmol/L。
（4）其他：常伴有恶心呕吐，但不严重。病情严重者可有中毒性休克、肝性脑病等表现。
查体时上腹部及右上腹有压痛，结石位于肝总管则触不到胆囊，结石位于胆总管以下时常可触到胀大的胆囊，可有肝脏增大、肝区叩击痛，炎症严重者可出现腹膜刺激征。
3.肝内胆管结石急性发作时肝区疼痛，寒战发热，体温为弛张热型，可有轻度黄疸，肝脏可有不对称增大，肝区有叩击痛。
在不发作期间症状不典型，常表现有上腹隐痛、恶心、嗳气反酸、食欲不振等，也可无任何症状。
1.血常规急性发作期白细胞增高，中性粒细胞比例增高，多数病人白细胞增高的程度与合并感染的轻重相并行。
2.肝功能胆石病反复发作可引起轻重不同的肝脏损害，肝功能试验可发现异常，例如血清谷丙转氨酶（SGPT）、谷胺酰转酞酶（γ-GT）增高，血清胆红素增高。
3.影像学检查胆道造影、BUS、CT或MRI检查可见到胆囊或/和胆管扩张和结石影像。
1.诊断根据典型的临床表现，结合实验室和影像学检查，可以明确诊断。
2.鉴别诊断
（1）消化道溃疡穿孔：胆囊结石发病率女性高于男性，消化道溃疡发病男性高于女性，两者临床表现相似，有时不易鉴别，须注意性别与疾病的关系。胃镜和BUS可提供鉴别依据。
（2）传染性肝炎：以肝区及右上腹隐痛、胀痛为主，偶有类似胆绞痛的症状，可有发热，常有肝炎接触史及食欲不振、疲乏无力等症状，检查肝脏肿大并有触痛。黄疸性肝炎须与胆石性梗阻性黄疸鉴别，黄疸性肝炎以间接胆红素增高为主，GPT明显增高；胆石性梗阻以直接胆红素增高为主，GPT增高不如肝炎显著。传染性肝炎周围血象一般不高，有时淋巴细胞可增加，胆石性梗阻则因伴有不同程度的感染而见白细胞和中性粒细胞比例增加。BUS和CT检查在胆石病中多有胆管扩张和结石影像，可资鉴别。对淤胆性肝炎可试用激素做试验性治疗。
（3）壶腹周围癌：必须与胆石所致的梗阻性黄疸相鉴别。同为梗阻性黄疸，恶性肿瘤多有进行性消瘦，黄疸发生缓慢，无痛且多进行性加重，很少波动，常伴有皮肤瘙痒，完全梗阻者大便呈陶土色；胆石性梗阻多为腹痛后出现黄疸，完全梗阻者甚少，因此黄疸程度可有波动，患者的一般状况优于恶性肿瘤。低张力十二指肠造影、BUS、PTC、ERCP、CT、MRCP可帮助鉴别诊断。
1.一般治疗①应用抗菌药物，应根据敏感细菌选择用药，经验治疗可选用胆汁浓度高的、主要针对革兰阴性菌的抗菌药物；②解痉；③选用疏肝利胆中药、中成药；④纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；⑤加强营养支持和补充维生素，禁食病人应使用肠外营养；⑥护肝及纠正凝血功能异常的治疗。
2.中医外治芒硝30g，生大黄60g，均研细末，大蒜头1个，米醋适量，共捣成糊状，布包外敷于胆囊区。
3.手术治疗对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除（laparoscopiccholecystec-ystectomy，LC）。没有腹腔镜条件也可做开腹胆囊切除；肝内胆管结石的手术方式有胆管切开取石、胆肠吻合术、肝切除术；肝外胆管结石手术治疗主要有胆总管切开取石、T管引流术，胆肠吻合术。术中应尽量取净结石，解除胆道狭窄和梗阻、去除结石部位和感染病灶、术后保持胆汁引流通畅，防止结石的复发。中医药在胆石症手术患者的围术期干预可明显降低残石率及减少复发率，提高手术疗效，减少并发症发生，且能明显提高患者生存、生活质量。
4.辨证治疗
（1）肝郁气滞证
证候：右上腹间歇性绞痛或闷痛，有时可向右肩背部放射，右上腹有局限性压痛；伴低热、口苦，食欲减退；舌质淡红，苔薄白或微黄，脉弦紧。
治法：疏肝利胆，理气开郁。
方药：金铃子散合大柴胡汤加减。
（2）肝胆湿热证
证候：右上腹有持续性胀痛，多向右肩背部放射，右上腹肌紧张，有压痛，有时可摸到肿大之胆囊；伴高热、恶寒、口苦咽干、恶心呕吐、不思饮食，部分病人出现身目发黄；舌质红，苔黄腻，脉弦滑或弦数。
治法：疏肝利胆，清热利湿。
方药：茵陈蒿汤合大柴胡汤加减。
（3）肝胆脓毒证
证候：右上腹硬满灼痛，痛而拒按，或可触及肿大的胆囊，黄疸日深，壮热不止；舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。严重者四肢厥冷，脉细数。
治法：泻火解毒，养阴利胆。
方药：茵陈蒿汤合黄连解毒汤加味。
（4）肝阴不足证
证候：胁肋隐痛，绵绵不已，可向右肩背部放射，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，两目干涩，头晕目眩；舌红少苔，脉弦细。
治法：滋阴柔肝，养血通络。
方药：一贯煎加减。
5.其他疗法
（1）排石疗法
①中药排石
适应证：a.胆管结石直径＜1cm，胆管下端无狭窄；b.胆管或肝管多发小结石；c.手术后胆管残余结石；d.较小的胆囊结石，胆囊舒缩功能较好者。
中药排石目的在于控制胆道感染，促进胆汁分泌和改善胆道功能，以促进胆石的排出。目前用于排石的常用方剂有：
a.胆道排石汤（医院方）：用于各型胆石病，可随证略作加减。
方剂组成：金钱草、茵陈、郁金各30g，木香、枳壳各10g，生大黄（后下）6～10g。
b.排石汤5号（遵义医学院方）：用于胆石病的缓解期。
方剂组成：金钱草30g，木香、枳壳、黄芩、川楝子各10g，大黄6g。
c.排石汤6号（遵义医学院方）：用于胆石病发作期。
方剂组成：虎杖30g，或三棵针、木香各15g，枳壳10g，金钱草30g或茵陈、栀子各12g，延胡索、大黄各15g。
②电针排石：电针除了能消炎止痛，使胆道感染的症状得以控制外，也可促使排出胆石。
主要穴位：右侧耳穴有神门透腹、交感，胆囊、胆囊下（在胆囊穴下约0.2cm）透十二指肠，左侧耳穴胰透十二指肠。同时针刺双侧体穴阳陵泉及胆囊（体虚者取足三里）；或在胆经上找压痛点，进行针刺，有恶心呕吐者加内关。当针刺有针感后，用电针仪通电20～45分钟，负极接耳针，正极接体针，逐渐加大电量和强度，以患者能耐受为限，一般每日针1次，连续3～5次为1个疗程。用电针的同时可口服33%硫酸镁溶液40mL或mL，每日1次。
针刺日月、期门两穴后接电针仪，通电60分钟，电流强度以病人最大耐受量为度，每日针1次，重者针2次。针后服50%硫酸镁溶液30mL，排石率达84.6%。
③“总攻”排石疗法
该疗法是以中药排石汤为主，配合其他对胆道有影响的药物进行综合排石疗法，希望在一个较短的时间内促使胆石排出的方法。是我国胆石病治疗的特色之一。
应用疏肝利胆的中药促进胆汁大量分泌，造成一时性的胆汁潴留，胆囊胀大，内压升高，继而再用药物或针灸等促使Oddi括约肌突然舒张，胆囊有力地收缩，借助于胆汁迅速排出的冲洗作用，促进结石的排出。
综合排石疗法的具体实施：遵义医学院最早提出中西医结合“总攻”排石方案（见表21-1）。该疗法一般排石率在70%左右，排净率在20%左右，其中胆管结石排石率较高，而胆囊结石则较低，这与胆囊的解剖特点有关。由于排石需要胆囊的作用，因此胆囊功能良好者排石率高，而胆囊功能不良者排石率较低。严格掌握适应证是“总攻”排石疗法成功的关键。小块结石排出时患者往往无反应，大块结石排出时可出现胆绞痛、发热、黄疸等症状，称为排石反应。排石反应后突然腹痛消失，体温恢复正常，黄疸消退，是结石排出的现象。排石反应持续加重应及时中止“总攻”排石，必要时转行手术治疗。“总攻”排石费时，而且消耗患者的体力，可根据患者的身体状况每周进行1～3次，4～6次为1个疗程。“总攻”排石疗法可起到因势利导的作用，有助于结石排出，但病情危重者禁用。
表21-1胆石病的中西医结合“总攻”排石方案
（2）碎石疗法：体外冲击波碎石（ESWL）是利用液电、压电或磁电效应产生冲击波，经介质传导和聚焦，进入人体后粉碎体内结石的一种新技术，已成为肾结石治疗史上划时代的转折，开创了治疗结石病的新纪元。目前在ESWL治疗胆结石上也进行了大量的研究。
适应证：①症状性胆囊结石；②口服胆囊造影检查显示胆囊功能正常；③阴性胆结石；④胆囊内直径0.5～2cm的单颗结石；或直径0.5～1cm的多发结石，但不得超过5颗结石；⑤单发胆管阴性结石且定位准确。
禁忌证：①口服胆囊造影检查胆囊未显影或显影的胆囊位置过高或有畸形因素而使结石定位困难；②阳性胆结石；③胆囊或胆管的急性炎症期；④凝血机制障碍者；⑤有严重心、肺、肾疾病和胃十二指肠溃疡；⑥妊娠期；⑦B超显示胆囊萎缩或胆囊壁粗糙，增厚达5mm以上者；⑧胆管有狭窄或畸形病变需手术者；⑨3次碎石无效者；⑩肝内外胆管的充满型结石病。
医院例患者的资料统计，结石破碎率96.2%，再碎石治疗率28.4%，6个月结石消失率46.2%，1年结石消失率52.4%。并未发现严重的不良反应。随着国产碎石机的普及，医院开展这项治疗工作，在碎石后的辅助性治疗措施上也大有发展和创新。
（3）取石疗法：利用机械取石，手术后经T管窦道置入纤维胆道镜，可在直视下清除肝胆管结石。经皮肝穿刺胆道（PTCS）以及经十二指肠镜Oddi括约肌切开取石（EST）等方法都有相当的疗效。此外，经上述途径导入激光、超声波、电力液压碎石探头直接接触胆石使之粉碎，可提高机械取石的疗效。
（1）调节饮食，避免过食肥甘厚味。
（2）进行“总攻”疗法或估计有结石排出时，应留大便查石，最好对结石进行成分鉴定。
（3）结石发作绞痛、并发感染时，宜观察血压、脉搏、体温，特别是腹痛情况变化，以便及时更改治疗方法。
（4）手术取石病人按一般外科术后护理。
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