「如何避免胃十二指肠穿孔的再次发生，是我们外科医师手术时需要慎重思考的问题。」——这是本文作者从该病例中所深刻领悟到的经验。
一个病例
患者女性，75岁，因「腹痛上腹疼痛2小时」于19:03急诊入院。
既往病史：
患有2型糖尿病多年，血糖控制可；
3年前因胃窦溃疡，行胃穿孔修补术，术中见胃窦部直径1.5cm穿孔，使用3-0prolen穿孔修补术，术后因腹腔感染、切口感染、肺部感染、感染性休克、多器官功能衰竭等原因，住院治疗35天，其中ICU治疗1周；
1年前，患者再次突发上腹疼痛来诊，诊断为胃窦部穿孔，使用7号丝线间断缝合+网膜填塞修补穿孔，因为切口感染等情况，住院时间34天，其中ICU入住1天。
体格检查：心率90次/分，血压/80mmHg，急性面容，上腹肌紧张，压痛、反跳痛。
抽血化验结果如下图所示，最突出的一个异常指标是白细胞计数，高达29×/L。
图1抽血化验结果
急诊X片检查（立位腹平片）示：右膈下游离气体。
图2立位腹平片影像，箭头所示为膈下游离气体
临床诊断：（1）胃窦部溃疡并急性穿孔（第三次）；（2）2型糖尿病；（3）胆囊结石
23:30剖腹探查见：右上腹包裹性脓肿，胃窦部穿孔直径约3cm，黏膜与溃疡胃壁分离，可以原来的两次穿孔修补线结。
手术方式：大网膜填塞式穿孔修补？胃大部切除？其它方式？
论坛站友讨论意见
alittlebee这种情况通常会让主刀医生感到纠结。理论上讲，患者3年内三次穿孔，应该做胃大切手术。况且患者腹痛时间只有2小时，从时间上判断，行胃大部切除术，是有机会的。还要结合术中所见情况，如果感染在局部，胃大切需要的术区感染不重，组织形态基本正常，没有很明显的污染和水肿，患者除了糖尿病以外没有其他基础疾患，个人觉得如果家属能够承担风险，还是应该以胃大切更合适。但手术风险是客观存在的，我可能会同时做小肠造瘘营养管或胃管入输入端+鼻饲营养管。术前一定要汇报上级医师，总值班备案。
如果家属态度不积极，污染比较明显，可以考虑行大网膜填充缝合法，但是前提是一定要探明有无幽门梗阻。如果有，那么一定会漏。而且胃管要置入十二指肠，同时预防性小肠造瘘营养管，或鼻饲营养管。缝合完毕后要胃管注气看有无气泡溢出。并记录在手术记录上。放置腹腔双套管预防漏。如果还觉得不保险，提前做胃造瘘。不要以为只有胃大切术后会漏，单纯修补同样可能会漏！
另外，取病变处组织病检是必须的。
局部切除也可以考虑，如果患者不能够耐受胃大切，而周围的组织又质地很脆，直接缝合风险很大时。可以考虑，但也是要保证你留下来吻合的组织质地接近正常。
wjdwmn急诊手术，我倾向于选择最简单有效的方法，最短时间内解决最主要问题。结合病人的基础疾病和既往情况，如果我上台，首选大网膜填塞修补。术中可取穿孔局部组织送检了解有无恶变，术后可规范内科治疗溃疡，必要时抗HP。
邻水刘二毛这种多次穿孔，并且有糖尿病，年龄很大，个人觉得要不要考虑其他情况引起的胃穿孔，有木有可能肿瘤性病变哇，另外如果做胃大部切除，患者能不能承受，其实我倒是倾向于做穿孔修补哇，虽然以后有可能再次穿，但是患者已经75了。
gaoweijun病人能够承受胃大部切除术的情况下，还是建议行胃大部切除术。一、前两次手术都行穿孔修补术，考虑局部十二指肠解剖应该能够安全分离。二、发病时间短，符合手术要求。三、胃空肠吻合后，对糖尿病还是有作用的。所以，只要做好术中引流、胃肠引流、营养管的处理，术后应该能取得很好效果。
术者的思考、做法，以及患者预后
1.术后是否会胃肠瘘？这个是一个很严重的并发症，选择何种手术方式才是最佳方案？
2.前两次均因伤口感染，住院时间长达5周，如何缝合可以避免再次切口感染？
3.曾经遇到过与消化性溃疡穿孔相关的并发症：死亡、胃漏、残端瘘、消化道梗阻、消化道出血等等，很多案例历历在目、终生难忘，如何做到术中预防？
4.手术过后，规范消化性溃疡内科治疗了吗？
与上级医生沟通，鉴于患者高龄、有糖尿病、腹腔严重粘连，不建议胃大部切除，首选建议大网膜填塞修补穿孔。
带着问题，结合实际情况和既往理论知识，予行胃溃疡局部切除+修补术：
探查幽门管无狭窄，胃管在胃腔内，切除疤痕组织，至胃黏膜与肌层为一层，且活动渗血；
1号丝线间断缝合+肌层包埋，冲洗腹腔，外敷盖大网膜，留置双套管，腹壁切口双层缝合（腹膜、肌层、筋膜间断缝合+皮肤、脂肪层、带筋膜间断宽松缝合）。
图3切除穿孔周围的溃疡组织，见正常胃黏膜与肌层
图4切除的疤痕组织
图5术后病理报告
术后治疗经过：胃管1周，复查CT腹腔无异常，进流质2天，10天拔出腹腔引流管，第12天，切口三级/甲等愈合出院。
术后规范内科治疗消化性溃疡，建议三月后复查胃镜，如果还有溃疡，建议胃大部切除，避免第四次再穿孔。
三个月后复查胃镜，结果显示恢复情况是令人意外的好。
图6术后3个月的胃镜结果
延伸阅读
胃十二指肠溃疡急性穿孔，是临床除急性阑尾炎外另一个常见的急腹症，可继发急性弥漫性腹膜炎、脓毒血症、感染性休克、多脏器功能衰竭，重者甚至死亡，常需立即手术治疗。
常见的两种手术方式：
胃十二指肠穿孔修补：单纯修补手术简单、耗时短、并发症少，辅以术后正规内科治疗，完全可以达到治愈目的。
消化性溃疡根治性手术：如胃大部切除术，一次性根除消化性溃疡的病因、并防止复发，手术技术要求高、手术时间长，且并发症多。
另外还有一种手术：胃溃疡局部切除+缝合术，辅以术后正规内科治疗，适用于溃疡穿孔大、局部组织水肿明显，致使局部修补困难，且患者一般情况差，不能耐受胃大部切除术。有研究表明遇到这种情况，采用溃疡局部切除是安全可行的。
普外科值班医生，遇到胃十二指肠穿孔，选择哪种手术方式？依据是什么？
1.钱礼腹部外科学
钱礼腹部外科学总结胃十二指肠溃疡急性穿孔手术前需要思考的3个问题：
（1）手术的安全性：任何手术必须保障病人生命安全为首要条件。
（2）手术的可靠性：溃疡穿孔发生时，应该首先考虑的是如何使穿孔顺利愈合，从而消除危险的腹腔感染。
（3）手术的彻底性：约2/3病病例于穿孔缝合后仍有溃疡复发现象，多需要对溃疡本身继续进行内科治疗或者另一次外科手术治疗，安全前提下行胃大部切除。
手术方式有小有大，各有优点和缺点，如何选择是每个主刀医生必须思考的问题，把钱礼教授的三原则把握好，基本上可以选择合理的治疗方案。
腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术，手术简单、耗时短、并发症少，辅以术后正规内科治疗，已成为急诊大部分胃十二指肠穿孔的首选治疗方案；
胃大部切除术，一次性根除消化性溃疡的病因、并防止复发，仍然是消化性溃疡合并症中核心治疗方案。
2.黄家驷外科学
黄家驷外科学中关于胃十二指肠穿孔考虑根治手术的情况：
（1）长期溃疡病史，反复发作；（2）以往有穿孔或出血史；（3）急性穿孔并发出血；（4）手术时见溃疡周围疤痕多；（5）已有幽门疤痕梗阻；（6）巨大胃溃疡穿孔，疑癌变；（7）多发溃疡。
且需要同时具备以下条件：（1）病人一般情况好，无多器官并存病；（2）腹腔内感染较轻者。
胃十二指肠溃疡并急性穿孔发病率，是仅此于急性阑尾炎的急腹症，主刀医生大多数是一线的高年资住院医、主治医师，需要很多的经验积累，如何避免第二次、第三次再穿孔，如何减少术后因技术问题而出现严重并发症，是术前、术中、术后必须思考的问题。
手术只是消化性溃疡穿孔治疗的一部分，规范的消化性溃疡药物治疗也是我们外科医师必须随访和指导治疗的，不是手术完了，就完了。
总结
胃十二指肠穿孔修补、胃大部切除术是最常见的两个核心手术方案；本文中的病例，采用胃溃疡局部切除+规范内科治疗，恢复良好，有研究证实遇到穿孔修补和胃大部切除均困难时，采用溃疡局部切除是安全可行的。
再次强调：如何避免胃十二指肠穿孔的再次发生，是我们外科医师手术时需要慎重思考的问题。
本文作者：医院普外科，胡海涛主治医师。
编辑：李晴程培训
责任编辑：周萌萌
题图：pixabay
参考文献：
1.莫春连，卢永刚，腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术与开腹手术的对比，《实用医学杂志》
2.张小朋，胃溃疡穿孔局部切除术31例临床体会，《中华实用医药杂志》
3.李兴军，胃溃疡穿孔行溃疡切除修补术与胃部分切除术临床疗效对比分析《中国现代药物应用》
4.钱礼，胃十二指肠溃疡的手术治疗，钱礼腹部外科学（第二版）
5.吴阶平,裘法祖，胃十二指肠溃疡并急性穿孔，黄家驷外科学(第七版）
胡海涛赞赏
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