经皮肾镜取石术(PCNL)作为目前肾盂结石的主要治疗方法之一，具有结石清除率高、手术时间短的优势，但存在出血、术后感染等风险。随着后腹腔镜技术的不断成熟，后腹腔镜肾盂切开取石术(RLP)也得到越来越广泛的应用。但RLP与PCNL在肾盂结石治疗中的优劣尚无定论。鉴于此，我们回顾性分析年1月至年7月收治的43例行RLP和46例行PCNL治疗肾盂结石患者的临床资料，比较两种手术方法的疗效。
对象与方法
一、一般资料
本组中43例行RLP，46例行PCNL。RLP组男23例，女20例；年龄21～67岁，平均45.0岁；结石最大径3.5～4.8cm，平均4.1cm；结石单发19例，多发24例；轻度肾积水17例，中重度肾积水26例；左侧结石21例，右侧结石22例；合并泌尿系感染12例。PCNL组男26例，女20例；年龄25～62岁，平均45.4岁；结石最大径3.4～5.1cm，平均4.0cm；结石单发22例，多发24例；轻度肾积水19例，中重度肾积水27例；左侧结石24例，右侧结石22例；合并泌尿系感染10例。两组患者年龄、性别、结石最大径、结石部位、肾积水程度、结石侧别、合并泌尿系感染等比较差异无统计学意义(均P0.05)。所有患者术前均常规行B超、腹部平片、静脉肾盂造影以及泌尿系CT检查明确结石负荷、位置及肾积水程度。
二、手术方法
RLP组：全麻后，患者取健侧卧位。先于腋后线第12肋下缘切开1.5cm皮肤，钝性分离肌层、腰背筋膜，放入自制充气球囊，充气ml扩张后腹膜间隙。分别在髂嵴上、腋前线肋缘下置入1.0、0.5cm套管，气腹机保持15mmHg(1mmHg＝0.kPa)压力。使用腔镜器械打开肾周筋膜，找到输尿管，沿输尿管向上找到肾盂，尽量向肾窦处分离肾盂，用电钩切开肾盂，必要时行Y型切口。取出结石，用8号吸痰管从套管放入肾盂，并用盐水冲洗，将残余小结石冲出。放置双J管，用4－0可吸收缝线缝合肾盂切口。
PCNL组：全麻后，患者取截石位，膀胱镜下向患侧输尿管逆行插入F5输尿管导管。留置尿管，固定输尿管导管，患者改为俯卧位，在B超引导下用18G穿刺针进行肾穿刺，成功后放置斑马导丝，并扩张通道至F18或F20，放置peel－away鞘建立通道。使用肾镜(德国Wolf公司)、气压弹道碎石机或钬激光机进行碎石。必要时再穿刺，行多通道碎石。手术结束后常规放置双J管及肾造瘘管。
三、统计学方法
采用SPSS16.0统计软件处理数据。计量资料用±s表示，组间比较行t检验。计数资料用例数或百分比表示，组间数据比较采用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。
结果
RLP组43例，手术均顺利完成。PCNL组46例，43例手术顺利完成，3例由于穿刺不成功或出血量较大，改为开放手术。RLP组与PCNL组两组手术时间分别为(.5±16.7)min和(.3±16.6)min，差异无统计学意义(t＝－0.,P＝0.)。两组住院时间分别为(4.5±0.5)d与(6.1±0.9)d，差异有统计学意义(t＝－10.，P0.)。术后RLP组结石清除率为97.7%(42/43)，PCNL组为95.3%(41/43)，差异无统计学意义(χ2＝1.，P＝0.)。
RLP组与PCNL组术后血红蛋白下降分别为(4.5±1.2)g/L和(18.1±3.4)g/L，差异有统计学意义(t＝－24.，P0.)；两组术后输血率分别为2.3%(1/43)和14.0%(6/43)，组间差异有统计学意义(χ2＝3.，P＝0.)；两组术后感染性休克发生率分别为0和9.3%(4/43)，差异有统计学意义(χ2＝4.，P＝0.)。术后尿漏发生率分别为7.0%(3/43)和0，差异无统计学意义(χ2＝3.，P＝0.)。
讨论
在PCNL未得到推广之前，传统的临床治疗方法主要是开放肾盂切开取石术，手术创伤较大、术中出血多、住院时间长、易发生感染。近年来，随着微创技术的发展，肾盂结石临床治疗中PCNL技术不断推广应用，为肾盂结石临床治疗效果的提升提供了极大的条件或保证，并逐渐取代开放性手术。对于直径3cm的肾盂结石，PCNL的结石清除率高，成为目前被广泛采用的治疗方式。但PCNL有一定的局限性，由于通道经过肾皮质，肾皮质受到一定损伤，容易并发难以控制的大出血。此外，在操作过程中需要高流量灌注盐水，容易造成细菌入血，从而增加感染性休克的发生率。
RLP是20世纪90年代开展的治疗肾盂结石的新技术，相比传统的开放手术具有明显的优势，其创伤小、术中出血量少、患者恢复快，对于RLP成功处理肾盂结石已有相关报道。由于RLP通常需要3个或4个套管穿刺位点，对患者的有创性方面似乎比只需要1个穿刺位点的PCNL损伤更大。但是RLP只是分离并切开肾盂，取石后放置输尿管支架管并缝合肾盂，对肾实质没有破坏，能更好地保护肾功能。本研究中，我们通过行后腹腔镜下肾盂切开取石，不破坏肾实质，手术时间和术后结石清除率与PCNL组无差异，可达到与PCNL相同的效果，甚至对于复杂性结石能够更加完整地取出结石；与PCNL比较，RLP具有相对优势：平均住院时间为(4.5±0.5)d，术后血红蛋白下降为(4.5±1.2)g/L，术后输血率为2.3%，术后无感染性休克病例，上述指标均明显低于PCNL组。Al－Hunayan等对两种术式进行比较，发现RLP与PCNL在肾盂较大结石的治疗中有相似的疗效，但RLP的手术时间更长。Li等的研究结果显示，与PCNL比较，RLP对治疗复杂性肾盂结石在缩短手术时间和减少术中出血方面更有优势。本研究结果表明RLP较PCNL具有恢复快、出血少、并发症少的优点。
PCNL术后并发症主要是与建立碎石通道和碎石过程相关的并发症。好的穿刺入路始终是PCNL成功的关键，意味着更高的结石清除率和更低的并发症发生率，尽管有研究表明上盏入路能较容易地进入大多数肾盏，但出血和胸膜损伤发生率高。此外，碎石取石过程引起的尿源性脓毒血症甚至感染性休克的危险性较大，是严重的手术并发症。而RLP可有效减少手术出血和术后感染性休克的发生。本研究中RLP组主要的并发症是漏尿，出现3例，全部发生在早期的手术患者，考虑为手术开展早期肾盂输尿管缝合技术不成熟所致。随着腹腔镜手术技术的逐渐成熟，术中良好的肾盂输尿管缝合及双J管的应用，可有效预防漏尿的发生。
随着临床医师腔镜技术的逐渐成熟，RLP已被证明为一种安全有效的微创技术。RLP具有恢复快、出血少、并发症少等优点。对于体积较大、质地较硬的复杂性肾盂结石，以及PCNL和ESWL术后残余结石均有明显优势。随着后腹腔镜技术的迅速推广，RLP可成为PCNL的重要替代和补充。RLP对有腹腔镜手术经验的术者是一种安全有效的方法，值得进一步推广和应用。由于本研究样本量有限，且受回顾性分析及非随机对照研究本身的局限，研究结论有待进一步前瞻性、大样本、多中心随机对照研究来证实。
作者：毕学成刘久敏蒲小勇黄尚
来源：中华泌尿外科杂志,,38(2):92-94.
本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权，仅限于非商业应用。
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