两个月前，52岁的杨女士被确诊为直肠癌。医院接受先行新辅助放化疗后，杨女士于12月18日接受了腹腔镜手术。对于杨女士来说，这次的手术住院有着不同的体验：术前两小时还可以饮水，麻醉醒来即可饮用温水，术后当天开始流质饮食并下床行走，术后5天她即康复出院。
这一切都是该院“加速康复外科”的功劳。
“加速康复外科”，这不是一个新的科室，而是一种全新康复理念。据悉，这医院广为推行的一种医疗模式，即在术前、术中、术后应用各种已证实有效的方法加速患者的康复，减少术后创伤和应激。
多部门合作组成虚拟科室，推进ERAS项目医院结直肠外科的病房里，有不少患者床头的卡片都注明了ERAS字样。医院结直肠外科副主任、主任医师聂少麟教授介绍，ERAS(EnhancedRecoveryAfterSurgery)就是纳入该院“加速康复外科”的患者，对于这部分病人，医院会有围手术期的一套多模式流程，目的是减少手术打击，促进更快的康复和更少的并发症。在该项目下成年病人可以在术后5天内出院。
据了解，“加速康复外科”理念在国外早已得到广泛认可，诸如胆囊手术、乳腺手术、腹腔镜子宫切除术等在欧美国家被称为“日间手术”，患者上午接受手术、下午出院已成可能。医院使用“加速康复外科”的理念，医院这样多系统、倾全力的投入在省内尚属先例。
为此，该院成立了加速康复外科的领导组和专家组，全力推进ERAS项目，外科、麻醉科、PACU、手术室、急诊室还有行政部门都是加速康复外科中重要的环节。
所有的患者都能纳入加速康复外科吗？聂少麟解释，医院的ERAS项目有严格的纳入标准和剔除标准。“一般来说，18-80岁的有手术指证的限期内结肠、直肠癌手术患者才能实施加速康复。”除了这些硬性标准，是否纳入ERAS还需取得患者及其家属的同意，并征得该院伦理委员会的认可。
“我们排除了八类患者。”聂少麟介绍，为了确保安全，妊娠或哺乳期妇女、严重精神疾病、既往6个月有严重的心脑伴随疾病、严重的通气障碍等8类患者都被排除在外。
据了解，目前医院的ERAS项目率先在结直肠外科铺开，纳入加速康复外科的患者约占该科室的三分之一。待经验成熟后，将向其他患者慢慢拓展。
颠覆传统“手术须知”，最大限度减少术后痛苦术前10小时禁食、术后通气才能进食、术后需卧床静养，在“加速康复外科”理念下，这些传统的“手术须知”都得到了颠覆。
聂少麟介绍，纳入ERAS项目的患者术前6小时禁食固体，术前2小时禁食透明液体，而在术后第一天，医院就鼓励患者进食流质食物，以避免营养物质的缺乏，促进肠道蠕动；鼓励尽早下床活动，预防臀部压疮、肺部感染和血栓。
“还没有排气就可以吃东西吗？”面对加速康复理念的冲击，病人及其家属提出了疑问。对此医院主治医师白飞解释道，根据医学界的大样本研究，术前早期饮食是安全可行的。此外，有日本学者研究发现，术后第一天对比术后第二天进食，患者的恢复更快、出现的并发症更少。
“我们所有措施的目的都是把患者的应激状态降到最低。”聂少麟说，为了尽量减少患者的胰岛素抵抗，减少应激反应，医院不仅会在术后鼓励尽早饮食和下床行走，在术前、术中、术后都有一系列措施保障患者康复，实施中胸段硬膜外麻醉就是举措之一。“之所以推荐这种麻醉方式，是为了减少患者切口或者腹壁的疼痛，减少阿片类药物的使用。”聂少麟介绍，使用阿片类药物会明显地抑制肠蠕动，诱发患者呕吐，这往往不利于患者的术后康复。
实施加速康复还需要解决另一个难题，那就是患者提前出院和术后吻合口瘘高峰时间之间的矛盾。据介绍，吻合口瘘是患者术后最严重的并发症，这种病症给患者和医生都带来巨大的压力，医生会怀疑自身手术操作是否精准，而患者也面临着全身感染、第二次手术的风险。
根据以往的经验，我国患者的吻合口瘘多发于术后的5～7天，若是患者术后4～5天即出院，那吻合口瘘的风险该如何规避？对此，医院的加速康复外科专家组引入了CRP、PCT联合检测来预测结直肠手术后吻合口瘘这一新的理念。也就是说，CRP及PCT正常，患者才可能被允许出院。
出院有指标，“绿色通道”保障后续就医除了PCT、CRP这两项重要的指标，患者想要出院还需要符合其他四项条件。“一般来说，患者在恢复固体饮食，无需静脉补液，无疼痛或口服止痛药后可很好地止痛，可自由活动（至卫生间）的条件下才可出院。”聂少麟介绍，权衡病人能否出院是一个综合判断，腹部体征有无腹痛、肛门排气排便情况、白细胞高不高以及其他生命体征的问题都在检测范围内。
而患者在出院以后，医院也建立了双向的回访制度确保安全。“我们的护士会在出院后24-48小时内给患者打电话，术后10医院开展门诊随访，进行拆线、病理结果分析及后续治疗与复查。我们的回访至少开展到术后30天，确保患者的安全。”据悉，医院开设了各种功能的 此外，医院还为加速康复外科项目的患者开辟了绿色通道，万一病人在出院后突发高热、腹泻、便血等特殊情况，医院的急诊室便捷地就医。“我们和急诊部门都进行了沟通，确保加速康复患者后续的就诊渠道畅通。”聂少麟表示，绿色通道下能确保病人有困难可以找到医生，有需要就有床位，最大限度地保障ERAS病人的及时就诊。
患者有福利，少疼痛、快康复、省费用“我看别人做手术，做完都虚弱得不行。不能吃不能喝不能动，还痛得咬牙切齿。”大病初愈的杨女士说，纳入ERAS后，医院进行了“疼痛管理”，让她遭受的痛苦少了很多，医院住上十天半个月，术后5天便成功出院，疼痛的时间也大为减少。
据介绍，ERAS可降低并发症发作风险达47%之多，对比传统手术模式，ERAS患者的再入院率及死亡率也并无统计学差别，可以说，ERAS依从性越高，患者获益越大。“欧美国家奉行加速康复外科理念以来，患者的住院时间平均减少了2.5天，在国内这一数字还可大大增加。”聂少麟表示，在加速康复外科理念之前，国外的胃肠道手术速度就远远快于国内，若国内能够奉行这一理念，患者的住院时间可减少1周是没有问题的。
对于患者来说，纳入“加速康复外科”最大的好处还有节约医疗费用，以杨女士为例，术后康复有很多药物都不能使用，术后输液也大大降低。传统手术的术后输液一般在毫升左右，而杨女士术后当天的输液量就减至毫升，第二天仅需毫升，第三天直接降至-0毫升。再加上住院时间减少，医药费、床位费、护理费也相应降低，总节省金额可达1万余元。
床位周转快，医疗资源惠及更多患者“加速康复的理念，不但对患者有好处，医院来说也是一大利好。”医院党委副书记刘晓红介绍，自引进“加速康复外科”理念以来，结直肠外科患者的平均住院日由以往的20—21天降至10—11天，平均出院速率提高一倍，床位的周转率明显上升。如果全院都推广这样的理念，医院看病难、床位紧张的现状也将得到有效改善。
据悉，自新一轮医改启动以来，我国医疗服务量增长快速。与年相比，年全国年诊疗量和住院量分别增长42.1%和54.6%，而卫生技术人员仅增加38%。医护人员的增长远远满足不了患者需求。而“加速康复外科”理念的普及，能进一步缓解医疗资源紧张的局面，有效改善人民群众的就医感受，提高治疗效果。
“就我个人而言，能在有限的上班时间内接诊更多的患者。”聂少麟说，在医疗资源紧张的今天，有一位患者出院，就有另一位患者能提前接受治疗，医院的接诊、手术加速运转，能让医疗资源惠及更多病患。
医院院长刘景诗表示，该院后期将会全力铺开“加速康复外科”的建设，“我们将加强各个科室之间的紧密合作，积累ERAS项目的经验，逐步推动加速康医院外科开展。”
来源：湖南日报
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