小编语
“第七届中国南方疝论坛”已经结束近两周了，但仍有大量读者要求分享、回味此次盛会的一些内容，其中，腔镜手术是一热点。
如何做好手术？小编要讲做手术提高技术是需要匠心的，什么是匠心？匠心是倾注于技艺中的精神、情感、乃至魂魄。她源于爱，源于是对手术技术完善的追求，恒久又有耐力。匠心，是追求中不避艰苦，是追求中自得其乐。小编今天推荐给各位的文章就是如此。
TEP穿刺孔和操作空间建立技巧之三----建立超大的操作空间
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正如之前我们已经说过，TEP手术其实是在一个人为建立的空间中进行操作，因此空间的建立是完成这一手术的基础。一个宽大的操作空间可以使手术轻松流畅，还可以方便实施很多复杂的操作。当然标题所说的超大空间其实略微有点夸张的成份，其实是强调大空间重要性，提醒大家重视的意思。
建立宽大操作空间有两个非常重要的步聚：
一.套管位置按前一篇建立三角布局方法所描述的套管布局已经能满足绝大多数手术操作，但对于一些身材较矮，脐与耻骨联合之间距离很短的患者或者观察孔处有手术切口的患者，常规观察孔布局手术就要吃力一些。可以参考e-TEP（增强视野TEP），将观察孔打在脐的上方或侧方甚至更高位置，如图1所示。观察孔和外侧操作孔可以根据需要在两处标线的部位选择。
二.进入外侧间隙的方法大家习惯于在内环上外方附近通过钝性分离进入外侧间隙。但有很多患者凹间韧带十分坚韧，腹直肌后鞘外侧一直向下延伸至内环口附近，完全挡住进入外侧间隙的路径。因此我们配合三角布局设计了一种适合于所有病例的方法进入外侧间隙：高位打开凹间韧带和腹直肌后鞘外侧缘进入外侧间隙（图2,3,4）。打开的位置有些讲究，切开部要略靠外侧(图2)，太靠内腹膜与筋膜融合，容易切破，太靠外也会损伤腹壁肌层或伤及半月线。打开后鞘外缘进入腹膜前间隙实质上和目前流行的下腹切口疝后层松解的TAR技术是一回事，在技术上是安全有效的。
后鞘外侧向下延续有的甚至达内环水平，打开这里是关键（这里的解剖结构本来可以用一些流行的膜解剖来描述，但笔者一直坚持的原则是把关键部位清晰解剖出来展示给大家，让读者自己理解），打开部位通常是后鞘向下延续的薄弱处，如空间不足可继续打开后鞘外缘直至获得足够的操作空间。用锐性方法切开坚韧的组织进入外侧间隙对电切设备的使用技术有一定的要求，切割要在膜的浅面如蜻蜓点水一样走行，切割略深就会打破腹膜造成气腹。打开后鞘外缘约1CM左右后可以适当向深部作钝性分离让气体进入腹膜前，这样就更不易伤及腹膜了。
高位进入外侧间隙后，由于建立了足够的操作空间，其它地方的分离就十分容易了。利用此方法我们可以获得很大的操作空间。打开后鞘外缘建立大空间后一个很大的优点是腹膜会因重力而下降，这样即使腹膜有破损，也不容易出现腹膜鼓动影响操作，宽大空间也便于从容地缝合处理破损。对于一些复杂的复发疝，难复性疝等我们甚至可以主动打开腹膜进行分离操作，如同TAPP的操作一样。
至此，TEP穿刺孔和操作空间建立技巧三个大的部分均已介绍完毕。虽然实际TEP手术中，往往三角布局不用那么分散，术野不必滴血不见，操作空间不用建立那么大也都可以顺利完成，但是这些方法是完美手术的技术基础，也是为开展进一步手术做技术储备。
如果我们每一例手术都严格按照要求仔细解剖认真观察，当这些技术得心应手后会给我们带来很多的技术红利！。例如目前巨大阴囊疝，难复性疝，达芬达前列腺癌根治术后的疝，各种复发疝，下腹部切口疝大多能通过此种TEP方式很好的解决。
TEP穿刺孔和操作空间建立技巧的三部分内容已全部写完,所有的内容均是作者在手术过程中的切身感悟以及与同道互相交流的心得，所有文字都是近几天来逐字写出来的,图片均为作者的原始图片。欢迎外科同道们互相交流，多提宝贵意见。感谢陈双教授团队支持及提供平台,感谢吴卫东教授（上海）利用休假期间帮助修改，一并致谢谢。
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“明月松间照，清泉石上流。”真正的匠者之心就是专注、专心做好一件事情。
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本回书着落到此。
赠人玫瑰，手有余香，阅读齐分享。
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