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JSGE超实用的消化性溃疡临床实践用药

日本胃肠病学会（JSGE）于年制定了消化性溃疡循证临床实践指南。此年修订版指南包括了以下7项，即胃十二指肠溃疡出血、幽门螺杆菌（H.pylori）根除治疗、非根除治疗、药物性溃疡、非-幽门螺杆菌性非NSAIDs性溃疡、手术治疗，以及穿孔和狭窄的保守治疗。

该学会制订了90个临床问题（CQs），通过Medline、Cochrane以及IgakuChuoZasshi数据库在年到年6月间进行了CQs的文献检索，并逐一从循证医学角度给予推荐和解答。

推荐等级分为：1（强烈建议）、2（弱建议）。证据质量等级分为：A（高质量）、B（中等质量）、C（低质量）、D（极低质量）。该指南于年发表于JGastroenterol杂志上。

下面为大家介绍指南具体内容。

胃十二指肠溃疡出血

1.内镜治疗

（1）内镜治疗对于消化性溃疡出血是否有效？

在初步止血和再出血方面，内镜治疗优于单纯药物治疗。与单纯药物治疗相比，内镜治疗可减少手术次数以及死亡率（1级，A）。

（2）内镜下止血治疗适用于哪种类型的消化性溃疡出血？

活动性出血以及溃疡面可见非出血性血管均是治疗适应证（1级，A）。

（3）需要再次行内镜检查来明确止血治疗是否成功吗？

再次出血风险高的患者应再次行内镜检查来确认（1级，A）。

2.非内镜治疗

（1）消化性溃疡出血内镜治疗后，是否需要抗酸药物治疗？

强烈推荐应用抗酸药物治疗（1级，A）。

（2）对于正在服用抗凝或者抗血小板药物的患者出现消化性溃疡出血，应该如何处理？

对于血栓栓塞高风险患者，强烈推荐继续服用抗血小板药物（1级，A）；

对于血栓栓塞高风险患者，确认出血停止后，建议改用肝素或者尽快重新开始原抗凝方案（2级，C）。

（3）预防消化性溃疡出血患者再出血，是否需要根除H.pylori？

对于H.pylori感染的出血患者，强烈推荐通过药物保守治疗根除H.pylori（1级，A）。

H.pylori根除治疗

1.初始治疗

（1）H.pylori阳性的活动性胃十二指肠溃疡患者根除治疗后，是否需要继续H.Pylori根除治疗以及溃疡愈合的额外治疗？

对于H.pylori阳性的活动性胃十二指肠溃疡患者，应将根除治疗作为初始治疗，因为成功根除H.pylori促进胃十二指肠溃疡的愈合（1级，A）；

H.pylori根除治疗后，推荐溃疡愈合的额外治疗（胃溃疡：1级，A；十二指肠溃疡：2级，C）。

2.根除治疗

（1）对于一线H.pylori根除治疗，哪种方案是有效的？

包含质子泵抑制剂（PPIs）、阿莫西林以及克拉霉素的三联疗法作为一线治疗是有效的（2级，A）；

大剂量PPIs增加三联疗法的有效性（2级，A）；

各种PPIs在治疗有效率上无明显差异（奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑）（2级，A）；

在初治患者，序贯疗法和伴随四联疗法同样有效（2级，A）。

（2）哪种方案可以作为二线根除治疗？

建议莫西沙星联合三联疗法（2级，A）；

在日本，推荐PPIs、阿莫西林、甲硝唑的三联疗法（1级，A）。

（3）未推荐三线根除治疗方案。

3.预防溃疡复发

（1）H.pylori的根除治疗是否有效预防溃疡的复发？

推荐根除治疗作为溃疡复发的预防治疗（1级，A）。

（2）成功根除H.pylori后溃疡复发的几率是多少？应如何预防？

仅有0％～0.2%的复发率。我们应该尽可能杜绝复发的危险因素，如：H.pylori的再感染，吸烟，NSAIDs的使用（2级，B）。

非根除治疗

1.初始治疗

（1）胃溃疡非根除初始一线治疗有哪些？

推荐使用PPIs（1级，A）；

如有PPIs禁忌，推荐使用H2RAs（1级，B）；

如有PPIs禁忌，推荐哌仑西平、硫糖铝以及米索前列醇类药物（2级，B）。

（2）对于胃溃疡的非根除初始治疗，抑酸药物与粘膜保护剂的联合治疗有效吗？

对于PPIs，推荐单药治疗（2级，C）；

对于H2RAs，推荐如下几个方案：西咪替丁+乙哌仑钠（2级，C）；雷尼替丁+替普瑞酮（2级，C）；西咪替丁+依卡贝特钠（2级，C）。

（3）十二指肠溃疡非根除初始一线治疗有哪些？

推荐使用PPIs（1级，A）；

如有PPIs禁忌，推荐使用H2RAs（1级，B）；

如有PPIs禁忌，推荐哌仑西平、硫糖铝以及米索前列醇类药物（2级，B）。

（4）对于十二指肠溃疡的非根除初始治疗，抑酸药与粘膜保护剂的联合治疗有效吗？

对于PPIs，推荐单药治疗（2级，C）；

对于H2RAs，推荐西咪替丁+尿囊素铝（2级，C）。

2.维持治疗

（1）对于非根除治疗的胃溃疡患者是否需要维持治疗？

维持治疗可以有效预防胃溃疡愈合后的再复发（1级，A）。

（2）胃溃疡患者非根除维持治疗应选择哪些药物？

推荐H2RA和硫糖铝（1级，A）。

（3）非根除治疗的十二指肠溃疡患者是否需要维持治疗？

维持治疗可以有效预防十二指肠溃疡愈合后的再复发（1级，A）。

（4）十二指肠溃疡患者非根除维持治疗应选择哪些药物？

推荐PPIs、H2RA和硫糖铝（1级，A）。

药物性溃疡

1.非选择性NSAIDs所致溃疡

（1）如何治疗NSAIDs所致的溃疡？

建议终止NSAIDs治疗，推荐抗溃疡药物治疗（1，A）；

如不能停用NSAIDs，推荐使用PPIs或前列腺素（PG）类似物（1级，A）。

（2）H.pylori的根除治疗是否增加NSAIDs所致溃疡的治愈率？

如果NSAIDs所致溃疡不能愈合，根除治疗不能加快愈合进程，因此不推荐根除治疗（2级，A）。

（3）如果接受NSAIDs患者感染H.pylori，是否应根除治疗？

开始接受NSAIDs治疗的患者，推荐H.pylori根除治疗预防溃疡发生（1级，A）；

已接受NSAIDs治疗的患者，不推荐H.pylori根除治疗预防溃疡发生（1级，A）。

（4）在无溃疡病史患者中，需要予以NSAIDs溃疡的预防性治疗吗？

需要，即使没有溃疡病史（2级，A）。

（5）当患者接受大剂量NSAIDs治疗或联合运用抗血栓药物或糖皮质激素或双膦酸盐类药物；或者患者年龄较大或合并严重并发症，如何预防NSAIDs所致的溃疡？

接受NSAIDs与低剂量阿司匹林的患者，推荐使用PPI或者PG类似物预防性治疗（1级，A）；

对于年龄大者，推荐使用PPIs和PG类似物预防NSAIDs所致的溃疡出血（1级，A）。

（6）有溃疡或者出血病史的患者，在开始接受NSAIDs治疗的同时如何预防溃疡复发？

对于既往有溃疡病史的患者，PPIs和PG类似物能有效预防复发，因此，推荐联合应用PPIs（1级，A）；

对于既往有溃疡出血病史的患者，推荐COX-2选择性抑制剂如塞来昔布和一种PPIs联合用药预防溃疡出血复发（1级，A）。

2.选择性非甾体抗炎药（COX-2选择性抑制剂）所致的溃疡

（1）对于服用COX-2选择性抑制剂的患者，是否需要抗溃疡药物预防性用药？

既往有溃疡病史的患者，推荐抗溃疡药物预防性用药（1级，A）；

既往无溃疡病史的患者，不推荐抗溃疡药物预防性用药（1级，A）。

（2）COX-2选择性抑制剂治疗会降低NSAIDs所致消化性溃疡的发病率吗？