良好营养状况对于需要手术、化疗、放疗肿瘤患者,其重要性不言而喻。健康机体碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、电解质、微量元素、水的消耗与补充自然维持平衡状态。肿瘤疾病致营养素、热量不平衡状态出现，手术、化疗、放疗加速机体蛋白分解代谢，抑制其合成代谢。营养状况不佳影响机体结构、功能、代谢、免疫状况及损伤修复、以及原发疾病治疗。能量/营养素失衡引起机体各种蛋白及酶分解，致多脏器功能衰竭。
肿瘤化疗与营养不良
化疗不良反应加重病人营养物质摄入量减少，致病人胃肠道排空延缓，机体处于应激状态，分解代谢明显增高。笔者早年研究发现，发生Ⅱ°化疗消化道不良反应时，机体热卡和氮摄入量减半，Ⅳ°时的摄取量为零。营养支持明显改善宿主营养状态及脏器功能，为化疗提供机体耐受的基础。
化疗时如果已有明显营养不良则应在化疗同时进行营养支持，化疗严重影响摄食也应给予营养支持。美国肠外和肠内营养协会癌症病人营养支持指导原则：严重营养不良或因胃肠道障碍和其他代谢、药物等毒性因素预期病人饮食不足超过一周者，应给予营养支持，并尽可能同时进行抗癌治疗。
肿瘤内科营养治疗实施策略
所有化疗病人均应接受营养风险筛查及营养状态评估来明确是否需要营养治疗。继之，确定营养支持方式。系统营养状态分析包括病史、体检、实验室检查以及营养综合评价方法。
每日热能需求，25～30kCal／Kg．体重×年龄系数×AF×TF（年龄系数：18～60岁：1.0；60～70岁：0.9；70岁以上：0.8；AF：活动系数，卧床1.2，卧床和室内活动1.25，轻体力活动1.3；TF：体温系数，38℃时1.1，39℃时1.2，40℃及以上1.3～1.4）。热量的85%～90%来自非蛋白热卡，且脂肪热卡应占50％。过度提高氮输注量利用率难以提高，日供氮量7g/ｍ2．体表面积×年龄系数。氮来源是比例合适的复合氨基酸。营养支持易引起矿物质血清水平出现波动且幅度较大，应加强监测。水溶性维生素的肾阈值较低，应注意补充。
肿瘤内科临床肠外营养支持
Italy学者Bozzetti认为，体重丢失或超过一周进食减少的肿瘤患者且不能经口进食者，短期PN是标准营养支持方案；化放疗引起消化道不良反应者是短时期PN获益者；当饥饿或营养不良因素超越肿瘤播散成为主要致死原因时，推荐肠外营养支持。有学者研究，PN治疗进展期恶性肿瘤患者，KPS评分较高者生存期明显延长。
输注计划因周围静脉途径不能耐受浓度较高营养液，肿瘤内科临床两周以上应用PN时推荐使用中心静脉途径。不过，颈内静脉插管非长期可选择通道。多瓶分瓶输注因各营养素非同步进入人体，不利于机体对营养物质的利用，适于短期使用。将各种营养物质配制成全营养混合液输注为“全和一”输注。肿瘤内科临床中对于胃肠道功能完全丧失者和需要长期使用PN治疗者原则上均应选用此方法。
常见并发症①糖代谢紊乱：主要为高糖高渗性非酮性昏迷。肿瘤应激状态使血糖升高、“胰岛素抵抗”，输注大量糖所致。增加外源性胰岛素用量，减少葡萄糖输注可预防；②代谢性酸中毒：肿瘤组织糖酵解致血清乳酸升高，加之营养液大量可滴定酸如50%的葡萄糖和阳离子氨基酸，致血pH值下降。小剂量小苏打和减少糖输注量可预防；③低血钾异常：大量糖输入促钾离子向细胞内转移而发生。注意血钾浓度监测和补充钾离子；④脂肪超载现象：脂肪乳剂用量超出病人脂肪廓清能力，发生高脂血症、脏器功能紊乱、神志逐步不清甚至昏迷。停止输注脂肪乳剂自行消退；⑤高氨血症：氨基酸过快输注所致，减缓输注氨基酸的速度可预防。
临床监护重要脏器功能检查；每天观察病人一般情况及能量和氮量摄入；24小时体液平衡监测；生命体征检测；每周查1～2次血常规、电解质、微量元素和脂肪廓清情况。血流动力学不稳定、终末期肝肾功能衰竭、胆淤者禁用PN。一旦肠道功能恢复，或肠内营养支持满足患者能量及营养素需要量，即停止PN支持。
肿瘤内科临床肠内营养支持
欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)非手术肿瘤病人EN支持指南：恶性肿瘤放疗、放化疗期间推荐为避免治疗引起的体重丢失以及治疗中断应使用强化饮食治疗和口服营养制剂以增加摄入热量（A级别）；难治愈病人，非频死阶段，提供肠内营养尽量减少体重丢失（C级别）。
EN适应证吞咽障碍、食管/贲门/幽门梗阻、胃排空障碍者且肠功能正常的营养不良肿瘤病人。美国学者SchattnerMA认为，长期肠内营养可很好维持能够行走的头颈部肿瘤患者体重，也同样适用与其他能够行走的肿瘤患者。各种原因导致进食障碍而胃肠功能存在的恶性肿瘤尤其是晚期患者，支持治疗首选实施长期的肠内营养。
制订和实施计划
制剂选择较理想营养配方是高脂、低糖、高蛋白、含有免疫营养物。氨基酸型和短肽型(要素型)制剂：直接吸收能全部被利用的精制食物，内含各种营养素。氮源是以氨基酸混合物或蛋白质水解物，糖类则不需消化或很易消化，脂肪则为必需脂肪酸和易吸收的脂肪微粒。要素膳刺激胃腺体分泌作用很小，明显延缓胃的排空，临床不宜向胃内滴灌注。十二指肠滴注要素膳可维护肠粘膜屏障、减少细菌易位；整蛋白型(非要素型)制剂：以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，包括天然食物经捣碎混合后制备而成的匀浆膳，或以牛奶为基质添加相关成份而成的牛奶基础膳。添加膳食纤维可避免肠粘膜萎缩，为肠道原藉菌提供养分而保护肠道原藉菌，促进肠蠕动，避免细菌易位，补充小肠能量吸收的不足，防止便秘和腹泻。免疫营养物：具有影响机体防御、炎性反应、肠屏障功能、组织氧化、氮平衡等特异性营养成分，可减少肿瘤病人感染发生。
输入计划因多数病人使用EN时间很少超过30天，肿瘤内科临床首选鼻肠插管，空肠造瘘术对于长期应用者须选用。口服和鼻胃插管因延缓胃排空而只能进入少量膳食，根本无法保证机体对热量和营养素的需求。鼻肠插管喂养途径是经鼻插管在胃镜下过胃腔置入特氏韧带水平以下空肠开口处，因已过幽门括约肌，可有效避免返流和误吸。
间歇重力滴注多用于需要长期管饲者，将膳食置输液吊瓶内，经饲管缓慢滴注，每次ml左右，持续80～分钟，滴注3～4次/d，饲喂节律接近正常餐食。连续滴注有泵入和持续重力滴注两种，营养吸收最好，因受设备条件限制，在鼻肠管饲启动阶段，肿瘤内科临床多采用12小时以上重力滴注法。因一次性投给方式易引起腹胀、腹痛、腹泻、恶心与呕吐，仅作为上述两种途径的补充。起始采用持续重力滴注法以稀、少、慢方式灌注EN制剂，逐步增加滴速、和剂量。推荐前3天，非稀释下60ml/h滴速，第4天起，非稀释下～ml/h滴速，第7天改用间歇重力滴注。
并发症及其监护
胃肠道并发症最常见，10%～20%病人，恶心、呕吐多由胃排空功能障碍、温度过低、脂肪比例高、乳糖含量高、输注速度过快引起；腹泻常见EN高渗液/疾病本身致肠道分泌过多、乳糖不能耐受、EN液温度过低。其他并发症包括：①代谢并发症：高血糖主要见于糖尿病，高钠、血钾异常、高氮质血症，低磷血症；②感染并发症：吸入性肺炎；③机械方面并发症：鼻胃空肠管异位，坏死、溃疡、感染，气管食管瘘，管道打结、管腔堵塞；④精神心理影响。
监护：观察消化道反应；观察24小时出入水量以及相对频繁血生化和电解质检查；各实施环节呵护：膳食温度、速度调节，正确体位，管路通畅和，膳食卫生和用量记录等；评定病人营养情况；获取依从性：有效沟通、必要等待、结合科普知识宣教。
来源：《肿瘤医学论坛》期综合频道
作者：医院肿瘤营养与代谢治疗科李苏宜
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