法院生效裁判认为：据《黄家驷外科学》记载，BⅡ式胃切除术后十二指肠残端瘘的发生率在1％－4％之间，该并发症并非必然，但也难以完全避免。然而，BⅡ式胃切除术后十二指肠残端瘘属于严重的并发症，如诊断不及时或处理不当常可危及生命，此点在本医案也已得到证实。因此，十二指肠瘘重在预防。残端缝合不严密是发生十二指肠残端瘘的因素之一，为预防十二指肠残端瘘，往往需要残端缝合加强，如可应用大网膜逢盖于残端加强。本案中，医方《术前总结》已有“切除远端胃，切割闭合十二指肠残端，包埋加固”的预案，表明医方在术前对此已有重视并制定了针对性的手术措施。然而，术后的手术记录显示，医方在手术中并没有严格按照术前预案实施十二指肠残端的缝合措施予以加固。医学会在鉴定书中称医方“对十二指肠残端的处理：以切割闭合器切闭后予以加强缝合”，此点与二审查明的手术记录不符。医方在手术中没有采取本已拟定的谨慎防范措施，应认定医方在本医案中存在手术方面的过错。虽本医案不构成医疗事故，医方依法仍应承担相应的赔偿责任。鉴于十二指肠残端供血不良（如因血管离断）、手术并发的局部感染及患者个体差异等因素也是诱发十二指肠残端瘘的因素；此外患者术前的贫血和糖尿病及幽门梗阻导致周围组织的水肿也是出现该并发症的高危因素，本案尚无确凿证据证实医方上述过错构成本医案的唯一原因。综上，二审改判医方负担50%的赔偿责任。
案例点评↑“可尊重的少数”法则和“最佳判断”法则都是判断合理医疗水平的标准，案件同时涉及这两个法则，应如何取舍？“可尊重的少数”法则是指，医疗领域中往往存在着多种医生同行所普遍接受的医疗实践或观点,某医生的行为符合其中一种医疗实践或医疗观点,往往是没有过失的强有力的证据。如果有一部分职业者认为某医生的行为是错误的,而另外有一部分职业者赞同该被告的行为,就不能证明被告具有过失。“最佳判断“法则强调的则是医方的最善注意义务。该法则要求，当医师的专业判断能力高于一般标准而该医师又明知一般标准所要求的医疗方法属于具有不合理的危险时，对该医师的注意义务的要求应高于一般标准，该医师必须依其能力作“最佳判断”方可免责。本案，根据“可尊重的少数”法则，医方采普通缝合并不构成诊疗过错。然而，医方在经全科病例讨论作出的术前总结中，拟定的加强缝合手术方案相对普通缝合是针对患者具体病情的最佳判断。虽然医方的行为符合“适中的注意水准”或“可尊重的少数”法则的要求，但医方放弃采用最佳判断给患者带来的风险不应由患者独自承担。“最佳判断法则”要求医方根据已经做出的最佳判断实施手术方案，从诊疗注意义务的合理性、可行性及风险分担的角度，都更有利于保障患者的人身权益，这种要求客观上也不至于因提出不可能完成医院及医务人员的合法权益，体现了侵权法平衡当事人之间利益及与社会一般人之间利益的价值取向和功能。故二审认定医方在手术中没有采取本已拟定的谨慎防范措施违反了“最佳判断法则”,有失医疗水准，构成医疗侵权。综上，医疗纠纷案件中，如果存在多种手术方案的选择，在医方已经作出最佳选择决定的情况下，实际手术过程中外科医生选择的术式虽符合“可尊重的少数”这一法则，但其放弃“最佳判断”引起的手术风险应由医方承担相应责任。本案也显示了对医疗损害鉴定结论真实性进行司法审查的必要性。本案医学会认定医方采取了十二指肠残端加强缝合的措施，而手术记录记载的是普通缝合。鉴定结论认定的医疗行为应该是实际发生的医疗行为，应保证其真实性。事实认定属于法官的基本技能，法官在医疗纠纷案件审理过程中，应敢于审查鉴定结论的真实性，并慢慢学会善于利用病例资料去发现医方的客观医疗行为，从而更好的去审查鉴定结论的真实性。(广州市中级人民法院魏巍)点击标题下蓝字“广州市中级人民法院”北京中科医院是假的吗治白癜风的药推荐文章
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