急性胰腺炎的非手术治疗，营养支持和抗生素应用比较
一、急性胆源性胰腺炎（acutebiliarypancreatitis，ABP）的内镜治疗
胆管结石的持续存在可使部分AP患者胰管和胆道梗阻，ERCP—方面可以解除结石导致的梗阻，降低相关并发症的发生率，另一方面也可能导致术后胰腺炎等严重并发症。因此，ABP患者行ERCP的时机一直是讨论的焦点。
《中国急性胰腺炎诊治指南》认为对于怀疑或已经证实的ABP患者，如果符合重症指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张者，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST），胆源性SAP发病的48～72h内为行ERCP最佳时机，而胆源性MAP于住院期间均可行ERCP治疗。
ACG和IAP/APA则严格限定了AP患者行ERCP的指征及时间：仅推荐合并急性胆管炎的AP患者住院后24h内行ERCP检查。同时提出非甾体抗炎药和胰管支架能够降低ERCP术后严重胰腺炎的风险。
二、AP外科干预的治疗原则
外科干预的时机和方式始终是AP临床诊治的热点，也是外科医师亟待解决的问题。多学科联合和微创化是目前AP患者外科治疗的新亮点。
各国专家一致认为ABP患者在胰腺炎恢复后应“尽早”行胆囊切除术，但具体的手术时间却存在争议：一部分学者认为应待患者出院后1～3个月再行手术治疗，以降低AP水肿、黏连引起的手术风险和并发症发生率。另一部分学者建议轻症ABP在行ERCP的基础上，于本次住院期间行胆囊切除术，以减少恢复期间出现胰腺炎或急性胆管炎的风险。
《中国急性胰腺炎诊治指南》并未就ABP患者行胆囊切除术的时机达成共识，而ACG、IAP/APA均推荐轻症ABP患者在本次住院期间行胆囊切除术，以减少胆源性胰腺炎复发可能；对于重症ABP患者则推荐延迟胆囊切除术（≥发病后6周），待急性炎症消退、胰周积液吸收、病情稳定后再行胆囊切除术，以减少患者发生感染的机会。
对于无症状的无菌性坏死，国内外指南均推荐保守治疗。IAP/APA指出对于特定的无菌性坏死也可以考虑介入或外科干预：（1）包裹性坏死，占位效应引起的进行性胃肠、胆道梗阻；（2）坏死性积液虽无感染征象，但伴有持续的疼痛，考虑胰管离断综合征。
对于高度怀疑感染或已证实感染的坏死性胰腺炎患者，首先使用抗生素保守治疗一段时期，可能有效清除感染源或为手术提供过渡，对患者有利。《中国急性胰腺炎诊治指南》、ACG均提出外科引流应推迟至发病4周后，以给坏死灶液化和周围纤维囊壁形成留出时间，并且认为微创方式优于开放手术。IAP/APA则给出了详细的治疗策略：认为外科干预应遵循step-up原则，首选经皮或后腹膜穿刺置管引流或内镜下的透壁引流，如有必要再采取内镜或手术清除坏死组织。
须要指出的是：胰腺坏死物周围毗邻复杂，大血管密布，如不能够一次性彻底清除将会增加术后胰瘘、感染、出血、甚至死亡的风险。对于面积大、坏死病灶多的患者，微创治疗常难以达到理想效果，此时选择直视下的开放手术可能存在优势。因此，微创治疗仍要充分考虑坏死物的范围和液化状态。
三、小结
循证性指南的推出为AP的临床诊治提供了有力的指导，也为临床交流和科学研究提供了帮助。但仍须客观评价、正确理解国外的指南意见，因为任何指南均带有一定的局限性和时效性。我国的学者参与了国际性指南的制订，这标志着中国的胰腺炎诊治水平已位于国际前沿，有必要进一步完善我国《重症急性胰腺炎诊治指南》的更新工作。
原标题：《急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较和解读》；作者：中国医医院张太平曹喆赵玉沛；《临床肝胆病杂志》第30卷第8期
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