插画原创l木言
周惠嫦医院康复科主任技师，言语治疗师，主任助理；医院复部主任。任中国康复医学会康复治疗专业委员会常委、中国康复医学会康复治疗专业委员会ST学组副主任委员、广东省言语语言治疗师专业委员会主委、广东省康复医学会康复治疗专业委员会常委、广东省听力与言语康复专业委员会常委、广东省医学会物理医学与康复学分会康复治疗师学组委员、医院协会康复医学科分会委员。
专长：擅长儿童言语吞咽障碍、脑卒中和鼻咽癌放疗后言语吞咽障碍的康复。开展针对各类儿童语言发育迟缓（如儿童孤独症、ADHD、学习困难、唐氏综合症）、儿童构音障碍等的治疗，取得显著成效。低频电刺激配合导尿管球囊扩张技术治疗放射性脑神经损伤致吞咽障碍作者：周惠嫦张盘德杨冠英“鼻咽癌(nasopharyngealcarcinoma)是我国南方的高发肿瘤，放射治疗是其目前的首选治疗手段。放射性颅神经损伤是鼻咽癌患者放射治疗后的严重并发症之一，常引起环咽肌失迟缓、吞咽困难，除可造成患者体重下降、营养不良，严重影响其生活质量外，重症者可导致吸入性肺炎。陈绍萱等[1]调查发现，鼻咽癌患者经放射治疗1年后，膳食摄入不足(能量和营养素摄入只有正常需要量的38．6％一86．4％)，男、女体重分别下降了10．8％和7．9％，实验室检查结果显示，患者血红蛋白、红细胞、血清白蛋白水平与放射治疗前有明显差异。造成营养不足的主要原因是咀嚼与吞咽功能障碍。吞咽障碍是鼻咽癌放射治疗后主要的后退症。鼻咽癌放射治疗后吞咽障碍的发生和严重程度与患者的生存时间呈正相关，病程越长，吞咽障碍越严重[2]。放射治疗后吞咽障碍患者的营养摄入多依赖于胃管鼻饲，同时，近年来经皮内镜下胃造瘘术的应用也越来越多。这两种方法虽简便、易行，但如长期应用则患者的依从性差，很多患者及其家属依然希望恢复经口进食。有研究报道，电针、电刺激可以改善鼻咽癌放射治疗后的吞咽障碍[3]。我们采用导尿管球囊扩张术配合低频电刺激治疗放射性颅神经损伤所致吞咽障碍，改善了患者的吞咽困难症状，大部分患者恢复经口进食，提高了生活质量，现报道如下。一资料与方法1研究对象：选取年1月至年10月期间来我科就诊的鼻咽癌放射治疗后出现严重吞咽困难的患者18例，其中男15例，女3例；平均年龄49．5岁(32—65岁)；均确诊为鼻咽癌并接受60co-γ射线或直线加速器治疗；放射治疗结束到出现严重吞咽困难需鼻饲的时间为1年4个月至9年3个月，中位时间4年6个月；留置胃管患者13例，胃造瘘患者5例。所有患者上颈部均发生严重放射性纤维化(3—4级)，并有中、重度张口受限(上下切牙切缘间距离≤2．0cm)以及口干、说话吐字不清甚至不能发音、舌肌萎缩等症状和体征，部分患者出现头痛、头晕、记忆力下降、肢体乏力、恶心、呕吐、消瘦。治疗前所有患者均进行CT或MRI及鼻咽纤维镜检查排除肿瘤复发。2治疗方法：先进行电刺激治疗，再行球囊扩张术治疗。
1．电刺激治疗：采用低频脉冲电疗法，先应用国产DL-ZII型感应电疗仪治疗，采用双相、不对称的低频脉冲电流，频率50Hz，波宽1ms，每次治疗15—20min。如感应电刺激不能引起肌肉收缩，则应用德国PhysiomedVocastim—Master吞咽言语诊治仪治疗，波宽1—ms，三角波，频率30—50Hz。电极放置：将带开关的手柄电极放置于颈部两侧下颌舌骨肌、二腹肌的前腹、甲状舌骨肌、舌骨舌肌以及口腔内的腭垂肌、两侧的腭咽弓、腭舌弓、上下舌纵肌、舌横肌、颊肌的运动点上(结合解剖部位和肌肉收缩时所产生的动作来确定位置)，另一个大小10cmx10cm的方形辅助电极置于颈后；电流强度以引起肌肉明显收缩为准，刺激5s，休息5—10S，每次15—30min。电刺激治疗每天1次，共20次。
2．导尿管球囊扩张治疗术：参考窦祖林等[4]介绍的方法，由一位治疗师独立完成此项治疗操作。扩张前准备14号乳胶导尿管、水、10ml注射器等，插入前先将水注入导尿管内，使球囊充盈，检查球囊是否完好无损，然后将水抽出后备用。
操作步骤：①按插鼻饲管常规操作将导尿管经鼻孔插入食道中，确定进入食道并完全穿过环咽肌后(长度约30cm)，将导尿管保持原位；
②用10ml注射器向导尿管内注水6～10ml，使球囊扩张(直经约2—3cm)；
③将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感或拉不动时，提示失弛缓的环咽肌下缘所处位置即在此处，用记号笔在鼻孔出口处作标记，作为再次扩张时的参考点；
④用注射器抽出适量水(根据环咽肌紧张程度，以球囊拉出时能通过为适度)后，再次轻轻地反复向外提拉导尿管，一旦有滑过感或保持2min后拉出时阻力锐减，即迅速抽出球囊中的水；
⑤再将导尿管插入食道，重复以上操作10次，使球囊通过狭窄的食道入口，充分扩张环咽肌，降低肌张力。扩张后，可酌情给予地塞米松雾化吸入，防止黏膜水肿，减少黏液分泌。治疗每天1次(身体情况较差者隔日1次)，每次耗时约30min。球囊容积每天增加1～2ml较为适合，总容积不超过12ml，共治疗10—20次。3吞咽功能评定：治疗前、后进行X线荧光透视吞咽功能检查(videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS)，应用日本岛津大型x线机，取直立左前或右前斜位相，图像固定于能清晰观察唇、咽后壁、硬腭、第7颈椎的窗位上。嘱受试者分别咽下20％泛影葡胺溶液(碘水)5～15ml和5～15ml含碘水米糊(碘水与米粉比例为2：1)，整个过程记录在NV-ESPXP松下录相带上。完成后统一由放射科医师用J25National录相机分别以正常速度和慢动作重放，使用电子秒表分别记录治疗前、后患者吞咽碘水及碘糊过程中的通过时间、有无碘剂残留梨状隐窝和会厌谷、是否误吸入气管、喉部上抬幅度和喉部前移幅度(测量舌骨上下和前后移动幅度)。
评定指标：
①口通过时间，即舌自主推动碘团向后移动至舌后部(触发咽反射)的时间；
②咽通过时间，即碘团自舌后部向下直至经环咽肌进入食管的时间；
③误吸，即碘剂进入真声带水平以下的气管。
4VFSS疗效评价：参考Han等[5]和刘志顺等[6]介绍的评价标准，治愈：VFSS示口、咽通过时间正常，无造影剂残留梨状隐窝和会厌谷，无误吸；有效：VFSS示口、咽通过时间较治疗前缩短50％以上，会厌谷及梨状隐窝造影剂残留减少；无效：VFSS示口、咽通过时间较治疗前缩短50％以下，或咽不进。5统计学分析：应用SPSS11．0版统计软件进行处理，计量资料用t检验，计数资料用X2检验。二结果1治疗前、后VFSS吞咽时相比较治疗前，患者的碘水、碘糊吞咽时相的通过时间明显异常，喉部上抬和前移幅度小；治疗后，通过时间明显缩短，喉部上抬和前移幅度增加，与治疗前比较差异均有统计学意义(P0．01)，见表1。2治疗前、后VFSS吞咽病理征象比较治疗前，所有患者软腭萎缩，吞咽延迟，反复数次无效吞咽，吞咽费时费力。由于患者舌肌萎缩无力，喉部上抬受限，造成舌推挤碘团的幅度下降或速度减慢，会厌下倾度减小，喉入口封闭不能，使滞留在咽部的碘剂渗漏或被误吸入气管内。结果显示吞咽碘水和碘糊过程中，会厌谷、梨状隐窝碘剂残留发生率为％。经治疗后，会厌谷和梨状窝的滞留、残留情况明显减少，发生率分别为38．9％和44．4％，环咽肌在食团通过时开放明显改善，误吸发生情况大幅度降低，与治疗前比较差异有统计学意义(P0．01)。但有3例患者由于会厌硬化不能盖住喉口，饮水时仍有渗漏。见表2。3疗效评价结果：治疗后的VFSS疗效评价显示，总有效率达88．9％，其中治愈7例，占38．9％，有效9例，占50．0％，无效2例，占11．1％。18例患者治疗前均不能经口进食及饮水，全部需通过鼻饲或胃造瘘摄取营养。经上述康复治疗后，共15例拔除鼻饲管或胃造瘘管，仅1例不能进食，2例因进食量不足而不能拔管。三讨论★放射性颅神经损伤常发生在舌下神经、迷走神经、喉返神经或舌咽神经[7-8]，因这几对颅神经均经过颈动脉鞘区，而该区为鼻咽癌放射治疗的临床靶区。吞咽是一个复杂的动作，为吞咽中枢所控制，该中枢位于延髓网状结构内。吞咽中枢接受由软腭(经三叉神经)、咽后壁(经舌咽神经)、会厌(经迷走神经)和高级脑中枢的传入冲动；传出冲动至三叉神经运动核、面神经核、疑核和舌下神经核，各运动核的轴突组成三叉神经、面神经、迷走神经、舌下神经、舌咽神经，支配与吞咽有关的肌肉。放射治疗可直接损伤舌下、迷走、舌咽神经，出现咽反射减弱或消失、软腭上提障碍、舌肌萎缩、咽缩肌无力、环咽肌痉挛，从而导致饮水呛咳、咽下困难、张口受限及咀嚼困难、口内滞留、无效吞咽、鼻咽反流等症状。
评价吞咽障碍的金标准是VFSS，可以比较详细地记录吞咽的全过程，操作简便，受检者接受的x线辐射剂量小，可以随时对吞咽全过程录相并进行逐帧慢放或回放、定格。咽通过时间测定为评价咽时相吞咽功能提供了半定量指标，正常咽通过时间约1s。朱昭环等[9]对例正常人进行VFSS后所测定的平均咽通过时间为0．73s。本研究采用VFSS进行吞咽功能评定。★放射治疗后，由于吞咽肌群相关的颅神经核团受损，导致吞咽模式化顺序运动丧失；同时，放射治疗后几乎所有患者都会出现口干症状，发生率高达96％，唾液分泌的减少会直接减慢口咽部食团的传输，固体食团的传输速度可由正常的1s延长至2．6s[10]；另外，舌肌萎缩造成舌推挤食物的幅度下降或速度减慢，最终导致食物停留在口腔的时间延长，间接引起吞咽启动延迟。迷走神经损伤可造成双侧咽肌功能障碍、咽缩肌无力、环咽肌痉挛，使食物在食管口处停留的时间也延长。有研究者观察了92例脑干卒中患者，其中环咽肌痉挛者43例，占46．7％[11]。本研究中，18例患者的碘糊咽通过时间明显延长，达(25．21±9．84)s。患者除了表现为口腔、咽阶段通过时间延长外，吞咽动态造影还发现其在吞咽时常采取低头、反复用力吞咽的姿势，这种姿势容易造成喉上抬不明显或幅度降低，进而借助喉前移而打开环咽肌，使食物进入食管内，但这种吞咽模式较正常吞咽模式效率低，费时且费力。
舌骨的向前运动和喉上抬有助于环咽肌开放，从而使食物或液体进入食道。因此，如果喉上抬功能障碍，则会造成环咽肌打开功能异常。正常人舌骨上抬约2cm，喉前移幅度约1．5cm[12]。喉上抬功能的病理性减退和吞咽延迟是发生误吸的最常见原因。当喉上抬功能轻度受损时，某些食物残渣会在吞咽后滞留在喉的上部，患者有发生误吸的危险；喉上抬功能中度受损时，使得会厌根部和杓状软骨之间的接触不充分，可能造成气道关闭不严而发生误吸。Chang等[2]采用VFSS评定例鼻咽癌放射治疗后患者(放射治疗后1年内例，1年以上71例)的吞咽功能，发现其喉上抬幅度平均为1．25cm，喉前移幅度平均为0．85cm，舌骨运动速度为3．46cm／s，均比正常人显著降低。在本研究中，18例患者颈部都发生严重(3～4级)放射性纤维化，患者喉上抬幅度仅达到(6．33±1．92)mm，向前移动幅度为(4．61±1．90)mm，导致环咽肌打开不全或完全不打开，故造成会厌谷及梨状隐窝残留发生率高达％；会厌下倾度减小，喉入口封闭不能，使滞留在咽部的食物渗漏或被误吸入气管内。
电刺激对鼻咽癌放射治疗后的吞咽障碍有良好效果。低频电治疗可以通过调节吞咽过程中口腔、咽阶段小肌群的力量和协调能力，有效地治疗吞咽困难，防止咽下肌群发生废用性萎缩，提高吞咽反应的灵活性和协调性，避免发生误吸。Lin等[3]引报道，鼻咽癌放射治疗后患者每天电刺激舌骨上肌群15次以上，与自我吞咽功能训练比较，吞咽功能改善更明显，能进一步减少梨状窝滞留，加快钡剂的口咽通过时间，提高生活质量。咽部电刺激可以改善吞咽延迟、减少误吸。Burnett等[13]的研究表明，与单独刺激下颌舌骨肌、甲状舌骨肌比较，刺激两侧或单侧下颌舌骨肌或甲状舌骨肌可提高喉上抬幅度和吞咽速度，刺激两侧下颌舌骨肌和甲状舌骨肌，可以使喉上抬幅度达到正常吞咽幅度50％，吞咽速度达到正常吞咽速度的80％。★本研究采用低频电刺激，分别对患者舌、咽、面部肌群直接进行刺激，以促进肌肉的血液循环，增强肌肉的营养和代谢，使失神经支配的瘫痪肌肉得到锻炼，从而改善或恢复患者吞咽功能。失神经支配肌肉的电刺激原则是个体化选择治疗参数，针对不同肌肉选用合适的参数，使肌肉产生最大效率的收缩。我们首先用国产DL-ZII型感应电疗仪治疗，采用自制的长柄点状电极，容易刺激患者口腔内的肌肉(而德国PhysiomedVocastim—Master吞咽言语诊治仪所配的手柄电极较短，刺激咽部不方便)；若感应电刺激不能引起肌肉收缩，则使用德国PhysiomedVocastim-Master吞咽言语诊治仪治疗，该治疗仪采用波宽较大，较容易引起肌肉兴奋收缩。★有研究报道，对脑卒中、放射性脑病等神经损伤所致环咽肌痉挛的治疗首选局部扩张术，扩张无效者可行环咽肌切断术[4]。通过机械扩张的方法可使环咽肌张力、收缩性及弹性正常化，以解决环咽肌失迟缓导致的吞咽障碍。丘卫红等[14]采用导尿管球囊进行环咽肌分次扩张治疗，有效缓解了脑干梗死、脑干脑炎、鼻咽痛放射治疗后环咽肌失迟缓导致的吞咽障碍。我们根据入选患者吞咽的特点，利用普通导尿管中的球囊，采用注水方式使球囊充盈，自下而上拉出，通过注水量的变化改变球囊直径，逐渐扩张环咽肌，使环咽肌张力、收缩性正常化。
球囊导管扩张术是治疗贲门失弛缓症的主要方法，但存在食管穿孔、呼吸道炎症、食管黏膜撕裂和食管壁内血肿等并发症[15]。本研究采用的导尿管球囊扩张术，尽管在国内用于治疗环咽肌失迟缓的报道还不多，但该方法操作简单，效果可靠，且尚未发现明显的并发症。此外，要注意导尿管球囊扩张术存在误吸、呛咳、喉头水肿等风险，因此实施时必须做好充分的术前准备及必要的抢救措施。另外，球囊扩张术一般都是经鼻孔插入食道进行，有些患者感觉不适，可以改经口腔直接插入食道的方法进行扩张，减轻患者的痛苦和紧张情绪。★本研究结果显示，治疗后患者的环咽肌失迟缓得到明显的改善，完全不开放和部分开放的患者由治疗前的18例，减少到6例；患者喉部上抬和前移幅度从治疗前的(6．33±1．92)mm和(4．61±1．90)mm上升到(10．72±2．19)mm和(8．01±2．03)mm，会厌谷及梨状隐窝残留发生情况降低到38．9％和44．4％。★总之，导尿管球囊扩张技术配合低频电刺激治疗放射性颅神经损伤所致吞咽障碍，具有协同作用，有利于提高患者的吞咽功能，改善其生活质量。参考文献：(滑动灰色区域，翻页查看)
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