胡海,男,医院普外科教授、主任医师、博士生导师、胆石病科主任。从年开始致力于微创外科的研究，至今在临床一线工作达30年，已完成外科手术多例，工作期间获得恩德思医学科学技术奖3次、上海医学科技奖1次、上海市科学技术进步奖1次，国家实用新型专利1次。5年内发表核心期刊论文20余篇，获得地市级荣誉称号5次、省级荣誉称号1次。在《中华腔镜外科杂志（电子版）》等6家学术期刊杂志及10余家学术团体任职，目前负责、参与的课题10项，其中国家级课题3项、上海市课题4项，浦东新区课题3项。每年多次受邀参加国内外大型学术会议，由他领导的胆石病科已经成功举办学术会议10余次，成功培养硕士研究生9人。其开创的非迷你镜迷你腹腔镜胆囊切除术、无异物腹腔镜胆囊切除术、隐形腹腔镜胆囊切除术、隐瘢痕腹腔镜保胆取石术等在国内乃至国际都处于领先水平。
20世纪80年代后期开始，Muhe和Mouret等卓越的开创性工作开启并推动了腹腔镜技术的迅速发展。与传统开腹手术相比，在手术效果相同、手术安全得到保证的前提下，腹腔镜手术不仅术后疤痕得到极大的缩小，在手术时间、术中出血、术后患者恢复、住院时间等方面亦有优势且得到了循证医学的支持，使得腹腔镜技术逐渐取代开腹手术成为多数腹部手术的主流选择。尽管腹腔镜术后腹壁仅留下3-5个5-10mm左右的手术疤痕，但人类对美好事物的追求是永无止境的。步入21世纪后，“隐瘢痕”手术以其术后腹壁几乎无（明显）可见疤痕的特点逐渐成为新的研究热点。
一、隐瘢痕腹腔镜手术的研究进展及存在的问题
1.经自然腔道内镜手术(naturalOrificetransluminalendoscopicsurgery,NOTES)。年美国约翰霍普金斯大学Kalloo等[1]介绍了经胃进入腹腔进行手术的动物实验资料，提出了NOTES的概念，从此NOTES热席卷全球。年，Jagannath等[2]发表了用双通道内镜经胃行输卵管结扎术,Park等[3]发表了用双内镜及双通道内镜经胃行胆囊切除及胆囊一胃吻合术的动物实验报告。年7月，ASGE/SAGES的外科和内镜专家在纽约举行会议，成立了由14位专家组成的自然腔道手术评估与研究协会(NaturalOrificeSurgeryConsortiumforAssessmentandResearch，NOSCAR)。这次会议上总结了NOTES的研究成就，讨论了NOTES手术的进一步发展及面临的问题，并发表了有关NOTES的白皮书[4]。随后陆续有NOTES在临床应用的报道。Rao等[5]报道了第一例人体自然腔道内镜手术：经胃阑尾切除术。法医院Marescaux等[6]于年4月2日完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术。年7月，Gettman等[7]报道了首例经膀胱进行的自然腔道手术。年lO月，西班牙的Dolz等[8]报道了经阴道迷你腹腔镜辅助的自然腔道手术(trans-vaginalminilaparoscopic-assistednaturalorificesurgery，MA-NOS)。年1月，Hazey等[9]报道了首例临床经胃内镜腹腔探查术。综合NOTES的试验和临床报道，目前NOTES主要包括以下几种方式：（1）pureNOTES。即完全经自然腔道方式，要求所有的手术操作均在经自然腔道的通道中完成，腔道的入路有经胃或经食管，经阴道，经直肠，经膀胱等，其中以经胃和经阴道途径应用较为广泛。（2）rendezvousNOTES。即为了达到形成操作三角的目的而采用2个及以上的经自然腔道入的通道的一类NOTES。（3）hybridNOTES指借助传统的腹壁经皮途径设立辅助的操作通道，手术的主要操作则是在自然腔道工作通道中完成的NOTES。（4）roboticNOTES，即机器人辅助的NOTES。
NOTES作为一项新兴的微创技术，与开腹及腹腔镜手术相比，其主要优势在于术后腹部“无疤痕”，从而避免了切口感染、手术瘢痕和术后疝的发生，可能的优势包括减少疼痛和麻醉镇静药物用量，缩短住院时间，减少术后粘连等。然而，尽管存在这些（可能）优势，并且用于NOTES操作的设备、器械也有了长足进步，但是这项技术临床广泛应用还有相当长的距离。究其原因还在于NOTES尚存在诸多关键的问题要解决，如进入腹腔技术、闭合技术、感染预防、缝合和吻合技术、腹腔内并发症等。
2.经脐入路腹腔镜手术（Transumbilicalendoscopicsurgery，TUES）或腹腔镜-内镜单一部位手术（Laparo-endoscopicsingle-sitesurgery，LESS）。在NOTES遭遇发展瓶颈的同时，另一个几乎达到“无疤痕”效果的手术方式应运而生：TUES或LESS）。
其实，LESS并不陌生。20世纪70年代就有妇科医师使用单部位穿刺技术行腹腔镜输卵管结扎的手术报道[10],年，Pelosi[11]报道了经脐单一部位腹腔镜阑尾切除术,这些都可视作LESS的雏形。然而，由于常规腹腔镜手术的迅猛发展及其良好手术效果，这些报道在当时并未引起重视。之后，年和年，Navarre等[12]和Piskun等[13]先后报道了经脐单一部位腹腔镜胆囊切除术,但由于缺乏专门的手术器械等原因LESS同样并未得到广泛的开展。
进入21世纪后，外科医师对手术“无疤痕”的追求和相关技术的不断进步使得LESS重新脱颖而出。与NOTES相比，LESS的手术视野和器械与常规腹腔镜手术相似，因而其临床应用的报道更多，几乎涉及到腹部常见的所有手术[14-18]。日益增多的报道也带来了新的问题，不同报道采用的术语各异，常见的包括单孔入路手术(single-portaccess，SPA)、单一腹腔镜孔道手术(singlelaparoscopicportprocedure,SLAPP）、单孔腹腔镜手术(single-incisionlaparoscopicsurgery,SILS）、经脐单孔手术(one-portumbilicalsurgery,OPUS)、SIMPLE(single-incisionmulti-portlaparoendoscopicsurgery)、TUES、经脐单孔腹腔镜手术(naturalorificetransumbilicalsurgery，NOTES)和胚胎性自然腔道手术(embryonicnaturalorificetransumbilicalendoscopicsurgery，E-NOTES)等等，因此规范统一的名称成为迫切需要。年7月，腹腔镜内镜单一部位入路手术研究与评估协会（Laparo-endoscopicsinglesitesurgeryconsortiumforassessmentandresearch，LESSCAR)成立,统一采用术语LESS，并发表了白皮书，就LESS相关问题做出一系列的解释和规定。
与传统腹腔镜手术相比，LESS的优势在于其术后良好的美容效果。理论上讲，切口越多，美容效果越差，术后疼痛越重，术后切口感染和疝发生的概率越大。LESS切口的减少不仅带来更好的美容效果，也减少了切口并发症的发生。当然，也有其术后疼痛轻、住院时间短、恢复快等报道[19-21]，但这些优势尚有待随机、多中心、大样本的临床研究来验证。
与其他新兴的手术技术一样，LESS在其发展的初期也遇到了困难。三角关系缺失，器械之间以及器械与腔镜之间的内部冲突、外部冲突成为制约这项技术迅速发展的瓶颈。不同手术操作平台（R-PortTM、Uni-XTM、SILSportTM、SLASSTM、AirSealTM、OctoportTM、GelPortTM、X-ConeTM）的出现以及器械和操作方式的改进（EndoEyeTM、RoboticEndowrist[22]、MAGSorthemagneticanchoringandguidancesystem[23]、可转向器械、弯曲器械、交叉操作方式），都旨在推动LESS的进一步发展，但究竟这些改进的效应如何还有待进一步的客观评估。总之，在通往“无疤痕”手术的道路上，LESS正一步一步向前，能否成为无疤痕手术的主流选择还有待时间的检验。
二、我们的思路及实践
尽管NOTES和LESS先后遭遇制约发展的瓶颈，但对手术“无疤痕”追求的步伐并未停止。我们结合自己的临床实践提出了“隐瘢痕手术”（scar-hiddenendoscopicsurgery，SHES）的概念。“隐”即可解释为名词意义上的切口的隐蔽、隐藏，亦可表示其达到目的而采取的方式、方法。我们认为要达到近似“无疤痕”的效果，实现目的的基本思路有以下3种。
1.减少常规腹腔镜手术的切口数量。LESS是这个思路的典型代表，通过把常规腹腔镜手术的切口集中到先天性的皱褶和进入腹腔镜的通道-脐，达到“隐藏”疤痕目的。然而，切口的集中导致脐部切口增大的同时也引起了“管状视野”和常规腹腔镜手术中器械之间“三角关系”的缺失，从而导致手术难度明显增大。EndoEyeTM（Olympus,Tokyo,Japan）的出现能部分解决管状视野的问题，但由于仍需通过脐部通道置入腹腔镜，因此器械之间的冲突矛盾并未得到很好的解决。Cadeddu等[23]报道的MAGS为LESS技术难题的解决提供了一个全新思路。通过体外控制内置式摄像头，解决了”管状视野”的难题，同时，由于减少了脐部通道数量也改善了器械与器械之间的冲突。基于此方法，类似于MAGS的体外控制体内器械的出现理论上将明显改善器械之间的冲突[24]，从而形成腹腔镜手术所需的“操作三角”，推动LESS的进一步发展。
2.转移常规腹腔镜手术切口的位置。分为经腹壁转移和不经腹壁转移两种方式。不经腹壁转移切口的方式以NOTES为代表。将常规位于腹壁的切口转移至胃、食管、膀胱、阴道等空腔脏器，虽然获得腹壁“无疤痕”的效果但同时也造成了脏器的“人为损伤”。经腹部转移切口的方式，目前我们开展的方式有：（1）经白线入路，即将1个15mm切口和1个5mm切口分别隐藏于脐部和白线处（图1）。（2）经纹身入路，即将1个10mm切口和2个5mm切口分别隐藏于脐部和纹身处（图2）。（3）经既往疤痕入路，即将1个10mm切口和2个5mm切口分别隐藏于脐部和既往疤痕处（图3）。（4）经体毛入路[25-27]，即将1个10mm切口和2个5mm切口分别隐藏于脐部和阴毛内（图4）。术中需要使用加强的器械。上述经腹壁切口转移的手术方式，同样达到了LESS的腹壁无明显可见瘢痕的目的，但手术难度、手术时间、手术风险、手术费用等均较LESS明显减小。
3.缩小常规腹腔镜手术的切口。我们现普遍开展的迷你腹腔镜胆囊切除术即为此思路的典型代表，通过脐部使用5mm镜头，剑突下取5mm切口供超声刀等进出，右肋缘下取3mm切口供手术抓钳进出，这些改进使得常规腹腔镜手术的切口得到了缩小（图5）。在此思路的引发下，我们开展了针眼腹腔镜胆囊切除术(图6)，即取脐孔15mm切口，并排置入10mmTrocar（进出腹腔镜、气腹）和5mmTrocar（进出超声刀、钛夹钳），于剑突下及右肋弓下直接置入特制的2mm抓钳、分离钳或电凝钩（无需Trocar）。这种新的隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术安全、可行，较之LESS，手术难度明显降低，手术时间缩短，同样腹壁无明显可见瘢痕、美容效果好，且切口满意程度高，同时避免了其“外部冲突”、“内部冲突”、“三角关系缺失”三大难题，为微创手术的进一步发展提供了一种全新思路[28]。
值得提出的是，我们前期开展的上述隐瘢痕手术在病人选择方面有一定的要求：胆囊良性病变，非急性炎症发作期，但随着操作经验的积累，目前部分急性炎症手术也能通过这些手术方式完成。
三、微创手术的个性化思考
随着上述我们开展的多种“隐瘢痕”手术的成功实践和患者的良好反馈，一个经常被外科医生讨论的问题再次引起我们的北京白癜风医院哪个最好北京关于治疗白癜风医院
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