最新的全国肥胖和代谢综合征调查结果显示，我国超重［体重指数（bodymassindex，BMI）为25.0~27.5］与肥胖症（BMI≥27.5）人群的DM患病率分别为12.8%和18.5%，其中成年男性的DM患病率分别为33.7%和13.7%，成年女性的DM患病率分别为29.2%和10.7%。所有2型糖尿病（T2DM）病人平均BMI为25.0。我国肥胖症和糖尿病外科治疗始于年，在郑成竹等减重和代谢外科专家组织下，制订并发布了《中国肥胖病外科治疗指南（）》、《中国糖尿病外科治疗专家指导意见（）》、《手术治疗糖尿病专家共识》以及《手术治疗糖尿病适应证及禁忌证专家共识（版）（讨论稿）》，为我国减重和代谢外科事业的发展提供了重要的依据和规范。本指南着重于以减重手术方式治疗T2DM为首要目的的范畴，参照了我国以往专家指导意见和共识，以及美国和其他西方国家各版指南，吸收并采纳我国近年来这一领域的相关文献，并根据我国现状及人群的体质特点进行撰写。
手术适应证及禁忌证
1手术适应证（1）T2DM病程≤15年，且胰岛仍存有一定的胰岛素分泌功能，空腹血清C肽≥正常值下限的1/2；（2）病人的BMI是判断是否适合手术的重要临床标准（表1）；（3）男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm时，可酌情提高手术推荐等级；（4）建议年龄为16～65岁。
2手术禁忌证（1）明确诊断为非肥胖型1型糖尿病；（2）胰岛B细胞功能已基本丧失，血清C肽水平低或糖负荷下C肽释放曲线低平；（3）BMI＜25.0者目前不推荐手术；（4）妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病病人；（5）滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病；（6）智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者；（7）对手术预期不符合实际者；（8）不愿承担手术潜在并发症风险；（9）不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者；（10）全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术者。
3手术治疗T2DM临床结局评判标准（1）无效：血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）与术前相比无明显改善；降糖药种类和剂量与术前相比无明显减少。（2）明显改善：降糖药种类或剂量与术前相比明显减少；术后HbA1c＜7.5%。（3）部分缓解：术后仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；6.5%≤HbA1c＜7.0%；空腹血糖（FPG）5.6～6.9mmol/L，且餐后2h血糖7.8～11.0mmol/L；须保持1年以上。（4）完全缓解：术后无需服用降糖药，仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；HbA1c＜6.5%；FPG＜5.6mmol/L，且餐后2h血糖＜7.8mmol/L；须保持1年以上。（5）长期缓解：达到完全缓解，并维持5年以上。
手术方式的合理选择减重代谢外科历经几十年发展出现了多种术式，目前普遍被接受的标准术式有4种：腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB）、腹腔镜胃袖状切除术（LSG）、腹腔镜可调节胃绑带术（LAGB）、胆胰分流并十二指肠转位术（BPD-DS），其他改进或新术式仍缺乏长期证据支持。由于腹腔镜微创手术在术后早期的病死率及并发症发生率方面明显低于开腹手术，故强烈推荐腹腔镜手术。
1LRYGBLRYGB是减重代谢外科最常用、有效的术式，除减重效果显著外，对糖代谢及其他代谢指标改善程度也较高，可作为减重代谢外科首选术式。
2LSGLSG是以限制胃容积为主的手术类型，保持原胃肠道解剖关系，可改变部分胃肠激素水平。对T2DM病人的糖代谢及其他代谢指标改善程度较好，可作为独立手术应用，也可作为重度肥胖（BMI50）病人第一阶段的减重手术。
3BPD-DSBPD-DS为以减少营养物质在肠道吸收为主的术式，在减重和代谢指标控制方面均优于其他3种术式，可以纠正胰岛素抵抗，但操作难度较大，且随着共同肠道长度缩短，营养缺乏风险相应增加，术后营养相关并发症多，并发症发生率及病死率均高于其他术式，建议谨慎采用。
4LAGBLAGB为单纯限制胃容积、减少摄食量而达到减重目的的手术方式，缺少中长期疗效数据，暂不推荐应用于以治疗2型糖尿病为目的的病人。
术后并发症
1常见消化道并发症出血、消化道漏、胃食管反流、溃疡等，可常规处理。
2肺栓塞肺栓塞是肥胖病人手术后的急性并发症之一，卧床将增加其发生率。以预防为主，建议术后早期离床活动，高危病人围手术期可适当给予抗凝药物。
3深静脉血栓形成（DVT）DVT应以预防为主，对于高危因素病人推荐应用持续压迫装置，术后24h皮下注射肝素或低分子肝素，建议早期下床活动。
4内疝建议术中关闭系膜裂孔，防止术后内疝发生。
5呼吸系统并发症对于有临床症状者，应给予吸氧，有报道术后早期持续气道正压通气（CPAP）可降低术后发生肺不张和肺炎风险。
6胆囊炎和胆石形成如体重下降过快，可考虑给予熊去氧胆酸，以预防胆囊炎和胆石形成。
围手术期管理
1围手术期血糖管理对于合并T2DM的肥胖病人，应监测空腹、餐前、餐后2h、睡前指尖血糖，给予口服药物或胰岛素，术前控制血糖10mmol/L。术后应停止使用胰岛素促泌剂（磺酰脲类和氯茴苯酸类），并调整胰岛素剂量以降低发生低血糖的风险。术后未达到血糖目标的门诊病人可使用改善胰岛素敏感性的抗糖尿病药物（二甲双胍）及肠促胰岛素药物治疗。如术后T2DM缓解，应停止应用抗糖尿病药物；术后血糖控制不良的高血糖病人应由内分泌科医生进行指导。
2术后营养管理术后营养管理的原则如下。（1）每日摄入足够水分，建议≥mL。（2）每日摄入足够蛋白量，建议为60~80g/d，对于行BPD-DS的病人术后应在此基础上增加30%蛋白摄入量。（3）补充足量的多种维生素与微量元素，在术后3个月内，全部以口服咀嚼或液体形式给予。术后补充每日必需量的2倍，并额外补充适量的铁、枸橼酸钙、维生素D及维生素B12。行BPD-DS的病人术后还应补充脂溶性维生素，包括维生素A、D、E及K。（4）尽量减少碳水化合物与脂肪的摄入。
3围手术期的饮食管理围手术期及术后膳食按照如下步骤进行：（1）术前24h给予无糖、无咖啡因、低热量或无热量清流食。（2）手术日禁食。（3）术后次日可开始酌量给予无糖、无咖啡因、低热量或无热量清流食，每15min进清流食1次。（4）术后2d至3周给予低糖、低脂、无咖啡因清流食，每15min进水1次，每小时给予含热量清流食1次。（5）术后3周至3个月给予低糖、低脂、无咖啡因半流质和软质食物。（6）术后3个月以上逐步添加固体食物，直至恢复正常进食。
对于肥胖T2DM病人，减重外科的部分手术方式对其治疗效果优于药物强化治疗。尽管保守治疗和药物治疗仍为T2DM的优先治疗方式，但在血糖不能得到有效控制的情况下，减重手术可作为治疗T2DM的选择。手术治疗T2DM的前提是病人尚具备足够的胰岛功能储备。建立MDT，严格选择病人及适合的手术方式，充分进行术前评估和准备，并加强术后随访和营养、运动指导，是提高手术治疗T2DM有效性和安全性的关键。同时，鼓励开展回顾性调查研究和前瞻性随机对照临床试验，以建立并积累针对中国人群的循证医学证据。
肥胖和2型糖尿病诊疗流程见图1。
参考文献
中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会.中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（）[J].中国实用外科杂志.;34(11):-.
白癜风有什么偏方北京权威白癜风专家推荐文章
热点文章
