“e术学堂—广州站”学习班于年10月08日-10医院消化内镜中心会议室举行。子敬（医院潘新智）有幸参加培训，期间还聆听了诺贝尔获奖者马歇尔教授的讲座。因工作忙等原因，学习笔记搁至现在才有空整理当时的培训及操作演示内容，分享如下：
一、入营仪式：基地科室介绍——医院消化内科刘思德主任。
消化内科在原来的基础上增设了一体化手术室，消化ICU单元。
二、早期食管癌的内镜诊断和治疗——蔡建群博士。
1、精准诊断是治疗的前提，诊断永远排在第一位。
2、食管早癌相关定义：癌组织局限在粘膜或粘膜下层，无论有无淋巴结转移。
3、食管早癌白光内镜下特点：粘膜粗糙、色泽发红、不规则白斑、分支血管网模糊或消失。
4、食管早癌的色素内镜诊断：喷洒浓度1.5-3%的复方碘溶液，喷洒3分钟后观察，是否存在不染区。因为肿瘤细胞会吞噬糖原，所以会出现不染区，呈发红改变。多灶性粉红色征多见于炎性改变。
5、早期食管癌内镜治疗适应症：绝对：病变局限在上皮层和粘膜固有层（m1和m2）；食管粘膜重度异型增生。相对：病变浸润粘膜肌层（m3）或粘膜下浅层（sm1），未发现淋巴结转移的证据。
6、早期食管癌ESD难点及对策：1）标记范围卢氏液染色优点电子染色。2）粘膜下注射ml甘油果糖+2.5ml靛胭脂，然后与玻璃酸钠液按4:1混合，这样配液，持续水垫会久一点。3）浅切开，暴露粘膜下血管，刀拉或推，速度不要太快，必要时变换体位，可以避免粘膜下出血以及处理出血。4）剥离刀撤回，透明帽找间隙，出刀剥离；尽可能贴着肌层剥离。5）牙线牵引。6）大面积病变及环周病变：隧道法ESTD结合牙线牵引。7）术后狭窄的处理，日本的做法是每月做一次扩张预防狭窄，还有口服激素。
三、内镜下牵引/缝合技术的临床应用——罗晓蓓博士。
1、ESD基本操作步骤：标记-粘膜切开-剥离（辅助牵引）-创面处理（闭合）。
2、内镜下辅助牵引技术：提供更好的术野、操作空间：1）透明帽或锥形帽，2）反复粘膜下注射，3）利用重力的作用，4）内镜辅助牵引技术。
3、金属夹联合牵引绳牵引技术：1）通过治疗通道将牵引绳系于金属夹双臂之间，将金属夹固定在已切开病灶边缘，轻拉丝线用于保持适度张力以利于剥离。2）食道、胃窦固定于口侧，胃部倒镜固定于肛侧，胃角固定于肛侧（5点），直肠倒镜固定于口侧。3）优缺点：可操作性好，材料易得，缩短操作时间，减少粘膜下注射次数。牵引方向有限，操作中可能金属夹易脱落。
4、金属夹联合弹力圈牵引法：
5、内镜下闭合技术：1）金属夹闭合法：利用吸引来缩小创面，适当吸引减少腔内气体让粘膜靠近。较大创面闭合：夹住一侧粘膜，牵拉靠近对侧粘膜，小心打开，勾住一侧粘膜同时抓住对侧粘膜，确认后夹闭双侧粘膜。2）金属夹联合粘膜小切开闭合法：完成ESD后，使用电刀沿粘膜缺损周边做2-3mm的小切口，第一枚钛夹勾住中间肛侧端小切口，牵位粘膜跨越创面，固定于中间口，夹闭；第二枚钛夹操作同上，进一步减少缺损，完全闭合创面。3）金属夹联合尼龙绳闭合法：应用于ESD术后较大创面或穿孔的缝合，瘘口闭合等；4）金属夹联合其他工具闭合法；5）粘膜保留侧向剥离术；6）金属覆膜支架；7）特殊缝合器械闭合法。
四、ESD内镜耗材选择和上消化道早癌ESD技巧——韩泽龙博士。
1、ESD优势：个体化、创伤小、可多次多部位、标本完整。
2、内镜准备：附送水功能、角度好、最好是双腔内镜。
3、二氧化碳气泵重要，高频电刀也很重要。
4、Dualkinfe是重要安全刀之一，初学阶段建用Dualkinfe。切割越快，电凝效果越差。带透明帽钻进粘膜下层看到层次再来切割才是最安全的。
5、诊断最重要，诊断结束后才是治疗。
6、药品的准备：粘膜染色剂：卢戈氏碘液，靛胭脂，醋酸；粘膜下注射液：玻璃酸钠+甘油果糖+靛胭脂；粘膜冲洗：生理盐水，硫代硫酸钠，糜蛋白酶。
7、常用粘膜下注射液配方：1）甘油果糖+玻璃酸钠：4ml靛胭脂加ml甘油果糖配置成混合液，按照1:4的配置方法将2ml玻璃酸钠注射液加8ml混合液抽吸在2ml的注射器内待用。2）生理盐水ml+3-4ml靛胭脂。
8、标记：NBI、靛胭脂确认边界，有时要在白光下确认边界，标记点位于病变边界5mm，粘膜切开位于标记点外侧3-5mm。
9、粘膜下注射：1）注射分一次性注射和多次注射；2）当一次注射结束后，选用前次注射隆起基底部进行下一次注射，此时效率高。3）多次注射，最好先从远端注射，以免增加治疗难度。
10、粘膜切开策略很重要：胃底病变倒镜切比较有优势，从病变口侧先进行切开；胃窦病变一般先切开肛侧；胃角病变一般选择由口侧到肛侧切开，建议倒镜切。食管下段累及贲门病变（口侧-左右侧-肛侧）；胃体大弯侧病变，根据电刀和位置而定，推进，回拉式切开都可以。海博刀是推进式的切开，IT是回拉式的切开。一般原则是先切困难处。
11、粘膜下剥离：早癌易粘膜下浸润，尽量贴着固有肌层进行剥离，固有肌层表面血管数量是最少的，一定要匀速进行剥离，即停即止，“收放自如”，把血管裸化，电凝处理（可以用电刀靠近血管电凝，或用热止血钳电凝），再切割，可以避免出血。“地雷无处不在”，解剖层次很重要，如果是血管太大，必要时要先打钛夹再切。
12、做ESD一定要“胸有成竹”：1）清楚每一次切割，确定切割的组织没有血管或肌层，2）若无法保证第1点，确定切割层次与肌层平行，以保证不穿孔，不出血。
13、辅助方法：所有的牵引法都来源于牙线牵引法。
14、常见并发症处理：1）静脉出血-出血速度慢-首先电刀不要动，直接电凝，或热活检钳夹闭+冲水确认+电凝；2）动脉出血-出血速度快-热活检钳夹闭+冲水确认+电凝；若无效，选择快速切除病变，钛夹止血。3）小穿孔：钛夹夹闭；4）大穿孔：把血管处理，止血彻底后钛夹+尼龙绳荷包缝合。5）迟发性穿孔是“恐怖”的并发症。
15、十二指肠ESD：十二指肠被认为是手术的“禁区”，不敢动，用口袋法，降低了十二指肠粘膜下层分离难度。十二指壁非常薄，要小心穿孔。
五、ERCP术中并发症应对与实战经验分享——顾红祥博士。
1、ERCP术中的尴尬事:1）乳头插管困难：乳头难找，插管困难；2）取石困难：取不了，取不尽；3）支架相关：放不进，拔不出，移位；4）严重并发症：穿孔、出血。
2、处理原则：1）见招拆招，灵活应用；2）保护自己，保护病人，减少并发症；3）要勇于放弃，敢于放弃也是一种智慧。
3、腹腔镜胆囊切除术后胆漏处理：胆道塑料支架置入。
4、插管困难之飘动的乳头，保留胰管导丝的作用是固定乳头，不让乳头漂动。
5、看似简单的胆总管结石，取石过程中上移到肝内胆管，用可通过导丝网蓝取用；看到结石，取不出来，用球囊往上顶，再取；结石多、大、硬，难以一次取尽，留置支架，日后再战。
6、胆胰支架移位：导丝引导圈套器法取出胆管、胰管支架。多打组合拳！
7、EST相关出血：10-30%。镜下处理：注射、电凝、金属夹、金属支架。非镜下处理：介入、外科手术。乳头胆道出血时钛夹止血是一个脚伸进里边，一个脚在外边夹闭，而不是平行夹闭。
8、穿孔：小于1%。分型：Ⅰ型十二指肠侧壁穿孔，与操镜相关；Ⅱ壶腹部穿孔，与EST/EPBD相关；Ⅲ型胆总管远端穿孔，导丝、取石网蓝等附件操作相关；Ⅳ型十二指肠腹膜后穿孔，过度充气、EST相关。对策：尽早发现，封闭创面，积极胆胰管引流；超过24小时，手术。
9、减少并发症要点：不要焦躁，要心静如水，心中有腔，不要带情绪进镜。
六、ERCP操作细节：如何打开乳头开口——郭彦东博士。
七、困难ERCP操作策略与技巧——智发朝所长。
1、内镜到达正常解剖状态十二指肠乳头，但将导丝插入乳头内困难，或虽能将导管插进乳头内，但无法选择性插管，次数超过5-10次，或时间超过5-10分钟，可认为是经乳头插管困难者。
2、插管前摆镜子找胆管轴向很重要，不一定都在11-12点位。对位，对线很重要，拉镜子右旋拉镜至55-65cm左右比较合理。
3、经皮经肝胆道镜建道8-9mm成功后，可以用经鼻内镜取石操作，注水为主，不宜注气，以防空气栓塞。用于高龄，手术风险大，ERCP难度大的患者。
4、小结：ERCP是胆胰疾病诊治的重要手段，经乳头插管是ERCP成功的基础，对插管困难的ERCP既要积极地想方设法完成，同时又要清醒的预估---收益/风险、成功/失身高/过失，有时候放弃也是胜利。ERCP能解决许多问题，但ERCP永远不是万能；病人安全，医护安全，ERCP之路才能长久。
八、病例讨论：
广州军区总院消化内科黄定鹏主任ERCP病例分享。
医院陈泽宇主任ERCP病例分享。
智发朝所长点评。
九、急性非静脉曲张性上消化道出血诊治-老问题，新观念——吴保平主任。
1、输血指征：收缩压＜90mmHg或较基础收缩压下降＞30mmHg，血红蛋白＜70g/L，血细胞比容＜25%，心率＞次/分。病情危重时，输液与输血应同时进行。活动性出血但血流动力学稳定者不要输血小板，活动性出血且PLT＜50X/L输液血小板。纤维蛋白原＜1g/L或APTT＜1.5倍正常值，予新鲜冰冻血浆。肝硬化尽量输新鲜血。
2、液体复苏的终点指标：1）血容量充足依据：收缩压90-mmHg，脉搏＜次/分，尿量＞40ml/L，血Na+＜mmol/L，意识清楚或好转，无显著脱水貌，血乳酸恢复正常。输血目标：Hb＜80g/L，血细胞比容25-30%。
3、液体复苏是基础治疗，内镜检查前应用PPI具有显著临床获益。
4、24小时内患者内镜下表现是上消化道出血管理质量的关键指示，在多数患者中被应用。高危征象患者应在入院12小时内接受紧急（极早期）内镜可使患者获益。
5、内镜成功止血后静脉大剂量PPI显著降低近期再出血率。影响PPI临床疗效的决定因素是强抑酸持续时间，而不是瞬间抑酸强度。
十、ESD围手术期管理——白杨教授。
1、ESD被公认为一种疗效确切的早期胃癌的治疗方式。ESD是在EMR基础上发展起来的新技术，根据不同部位、大小、浸润深度的病变，选择使用的特殊电切刀，如IT刀，Dual刀，Hook刀等，内镜下逐渐分离粘膜层与固有肌层之间的组织，最后将病变粘膜及粘膜下层完整剥离的方法。
2、中国ESD共识推荐的适应症：绝对适应证：1）非浸润性肿瘤，不论病灶大小，2）病灶直径≤2cm，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌。相对适应证：1）病灶直径＞2cm，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；2）病灶直径≤3cm，合并溃疡存在的分化型粘膜内癌；3）病灶直径≤2cm，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；4）病灶直径≤3cm的分化型浅层粘膜下癌（SM1，粘膜下层浸润深度≤um）。
3、出血并发症：1）术中急性出血发生率22.6-90.6%：少量出血：内镜能成功止血；大量出血：需中断手术或输血治疗。2）术后迟发性出血发生率3.1-15.6%：需要再次内镜下止血。手术剥离范围超过40mm，平坦/凹陷型病变，血透患者是ESD术后出血和迟发性出血的显著危险因素。ESD术中急性出血重在预防。
4、ESD术后延迟出血需再次内镜止血联合药物治疗：1）早期迟发性出血：溃疡面尚松软，可用止血夹或电止血钳止血；2）晚期迟发性出血：溃疡面基底已纤维化，推荐使用粘膜下注射药物止血；3）药物止血：术后使用止血药物和足量PPI。
5、穿孔并发症发生率为1.2-4.1%，病灶＞2cm，病变位于胃上部，伴有溃疡疤痕等为胃ESD穿孔发生的危险因素。
6、祛泡剂和粘膜祛除剂可改善胃ESD手术视野，推荐常规使用；术前3分钟给予丁溴10-20mg缓慢静注，可有效抑制胃肠蠕动。
7、多项权威指南共识推荐PPI用于ESD/EMR治疗后，减少出血并愈合溃疡。
8、ESD越做越多，南方医消化内科成立了一体化手术室。广东胃癌相对低发，韩泽龙博士前段时间做了一个胃印戒细胞癌（粘膜内癌），术后8个月，超声内镜提示粘膜下层增厚，PET-CT示有高热感，行全层切除，送病理为结果为阴性。
9、南方医消化内科正在研究三齿止血夹、可以封闭更大的创面。
十一、ESD标本规范化处理及病理诊断——陈振煜教授。
1、早期胃癌是指癌组织仅局限于胃粘膜层或粘膜下层，不论有无淋巴结转移。
2、取活检要取到周边，中间不一定是组织。
3、ESD标本的几个处理步骤：1）新鲜标本打钉伸展及拍照；2）标本固定24小时后实体显微镜观察及拍照；3）标本改刀后拍照；4）按顺序包埋。
病理报告结论的解读：部位及病变大小、肉眼分型、组织学分型、浸润深度、溃疡情况、脉管侵犯情况一般是指静脉或淋巴管是否累及，标本切缘情况。
4、剥离深度不够容易造成浸润深度的误判，所以剥离时尽量在固有肌表面进行剥离。
白杨教授点评：如果大家发现有经典ESD病例，可把标本送给陈振煜教授做全方面检查，他可以让给你一个客观、真实、满意的报告。
十二、质子泵抑制剂应用的现状和挑战——刘世霆主任。
十三、培训现场：
导师讲，学员听！
抢答！
认真记！
导师与学员合影留念。
子敬（医院潘新智）-10-09至-12-13日理整，感谢医院消化内科、南京微创、阿斯利康提供这次难得的向南方医消化内科青年才俊面对面学习的机会，从理论学习到手术操作收获都是满满的！语音摘录内容不全，谨供各位老师参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上为子敬（医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。
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