学前自测：
1.壶腹部癌的组织类型最多见的是（）
A.粘液癌
B.腺癌
C.鳞癌
D.乳头状癌
E.导管细胞癌
2.壶腹部癌患者临床表现不包括（）
A.黄疸出现较早
B.黄疸呈进行性加重
C.黄疸不会呈现波动
D.皮肤瘙痒
E.可有尿色深、粪色浅
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胰腺癌是消化系统较常见的恶性肿瘤。我国胰腺癌的发病率有逐年上升的趋势。男性多于女性，年龄多为40岁以上。早期诊断困难，预后差。胰头癌是胰腺癌中最常见的一种，约占胰腺癌的2／3。
一、胰腺癌
（一）病因病理
1.病因 尚不清楚。吸烟被认为是胰腺癌的主要危险因素，香烟烟雾中的亚硝胺有致癌作用。高蛋白和高脂肪饮食可增加胰腺对致癌物质的敏感性
2.病理 胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌。组织类型以导管细胞癌多见，约占90%，其次为黏液癌和腺鳞癌等
（二）临床表现
（1）上腹痛和上腹饱胀不适：是最常见的首发症状。胰体部癌则以腹痛为主要症状，夜间较白天明显。
（2）黄疸：是胰头癌最主要的症状和体征。黄疸一般是进行性加重，可伴有瘙痒症。大便呈陶土色。皮肤黄染呈棕色或古铜色，有皮肤瘙痒症。
（3）消化道症状：如食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。
（4）乏力和消瘦
（三）辅助检查
（1）实验室检查：常见血红蛋白值下降；胆道梗阻时血清总胆红素和直接胆红素、碱性磷酸酶升高，转氨酶可轻度升高，尿胆红素阳性；部分病例见血、尿淀粉酶值升高，或血糖升高、尿糖阳性；CEA、胰胚抗原、糖类抗原19-9（CA19-9）等胰腺癌血清学标记物可升高。其中CA19-9是最常用的辅助诊断和随访项目。
（2）影像学检查：
1）B超检查
2）X线检查
3）CT：能清楚显示肿瘤部位及与之毗邻器官的关系，对判断肿瘤能否切除有重要意义
4）ERCP：可直接观察十二指肠乳头部的病变，并能进行活检
5）PTC：可显示胆道的变化。可了解胆总管下端的狭窄程度。造影后置管引流胆汁可减轻黄疸。其缺点是可能并发胆漏、出血等，应注意避免
6）选择性动脉造影
（四）治疗原则
早期发现、早期诊断和早期手术治疗。手术切除是胰头癌治疗的有效方法。 （1）手术切除：胰腺癌未有远处转移者，应争取手术切除。 手术是胰头十二指肠切除术（Whipple术），即切除远端胃、胆囊、胆总管、十二指肠、胰头和空肠上段。
（2）辅助治疗：化学治疗、免疫疗法、放疗、维生素、中药等。
（五）护理措施
1.手术前护理
（1）心理护理
（2）疼痛护理
（3）改善营养状态：有黄疸者，静脉补充维生素K。
（4）控制血糖
（5）控制感染
（6）作好肠道准备
2.术后护理
（1）预防休克发生
（2）控制血糖
（3）引流管护理：妥善固定各种引流管，保持引流通畅。观察并记录引流液的色、质和量。若呈血性，为内出血可能；若含有胃肠液、胆汁或胰液，要考虑吻合口瘘、胆瘘或胰瘘的可能；若为混浊或脓性液体，需考虑继发感染的可能，取液体作涂片检查和细菌培养。
（4）防治感染
（5）营养支持
（6）常见并发症的观察和护理：
1）胰瘘：表现为腹痛、腹胀、发热、腹腔引流液淀粉酶增高。典型者可自伤口流出清亮液体，腐蚀周围皮肤，引起糜烂疼痛。应于早期持续吸引引流，周围皮肤涂以氧化锌软膏保护，多数胰瘘可以自愈。
2）胆瘘：多发生于术后5～10天，表现为发热、腹痛及胆汁性腹膜炎症状，T型管引流量突然减少，但可见沿腹腔引流管或腹壁伤口溢出胆汁样液体。术后应保持T型管引流通畅，每日作好观察和记录。对胆瘘周围皮肤的护理同胰瘘护理。
3）出血：术后早期1～2天内的出血可因凝血机制障碍、创面广泛渗血或结扎线脱落等引起；术后1～2周发生的出血可因胰液、胆汁腐蚀以及感染所致。表现为呕血、便血、腹痛，以及出汗、脉速、血压下降等。出血量少者可予止血药、输血等治疗，出血量大者应再次手术止血。
4）胆道感染：多为逆行感染，若胃肠吻合口离胆道吻合口较近，进食后平卧时则易发生。表现为腹痛、发热，严重者可出现败血症。故进食后宜坐15～30分钟以利胃肠内容物引流。主要治疗为应用抗生素和利胆药物，防止便秘。
二、壶腹部癌
（一）病理壶腹部癌的组织类型以腺癌最多见，其次为乳头状癌、黏液癌等。淋巴转移比胰头癌出现晚；远处转移多至肝。
（二）临床表现
（1）黄疸：较早出现，进行性加重，但少数病人可因肿瘤坏死，胆管再通而黄疸消退或减轻，但以后重新加深，呈现波动性黄疸。可有尿色深、粪色浅及胆盐在皮下沉着刺激神经末梢而出现皮肤瘙痒。
（2）上腹痛
（3）发热
（4）消化道症状
（5）肝、胆囊增大
（三）辅助检查
（1）化验检查：早期淀粉酶可升高，血清胆红素一般多在13.68μmol／L（8mg）以上，大便潜血试验约85%～%病人为阳性，镜检可见未消化的肌纤维和脂肪，尿中可有尿糖。
（2）十二指肠引流：引流液中有时可见鲜血或潜血阳性，或可见脱落的癌细胞。 （3）X线检查：1）胃肠钡餐及十二指肠低张造影检查。2）PTC：可显示胆总管下端的阻塞部位。3）ERCP：可以窥视十二指肠内侧壁和乳头情况，并可活检确诊，对壶腹癌及胰头癌（可有胰管狭窄或不显影等）的诊断均有较大帮助。
（4）B超
（5）放射性核素检查
（四）治疗原则
本病一旦确诊，应行胰十二指肠切除术，而后进行各种方式的消化道重建，这是目前最有效的治疗。
（五）护理措施
（1）胰十二指肠切除术或远端胰腺切除术都属创伤性很大的手术。在术后1周内，必须定期监测体温、脉搏、呼吸、血压等重要生命体征，监测水、电解质平衡情况，以及血糖变化。有条件者应进重点专护病房进行监护。
（2）预防休克和出血，首先要补充血容量，维持有效的循环量，并应用止血剂改善凝血机制障碍，以减少出血和渗血。
（3）预防肝肾综合征，长期黄疸病人常有肝肾功能障碍，术后应进行保肝治疗，应用支链氨基酸类等。在维持有效血循环量基础上，应保证尿量每小时在30～50ml以上。必要时可应用渗透性利尿药如甘露醇等，以防急性肾功能不全。
（4）准确记录各种引流量，并观察引流液的性质。腹腔引流管引流量逐渐减少至无引流液流出后1周内拔除。如放置胆道T形管或胰管导管而无异常情况，可于2周左右拔除。
（5）其他护理措施同胰腺癌护理。
Answer：1.B2.C
NurseExam99考研路上，一直在
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