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经皮胃造瘘的护理经验

经皮胃造瘘术是在X线或内镜引导下经腹部皮肤穿刺放置胃造瘘管,直接给予胃肠营养支持。它广泛用于消化道肿瘤、头颈部肿瘤、脑血管疾病、器官移植等需要肠内营养的患者及各种疾病导致的吞咽障碍或是虽有正常吞咽功能但摄人不足的患者,也可用于胃排空障碍或不可手术的肠梗阻行胃肠减压、儿童服药及胆瘘患者的外引流胆汁回输。经皮胃造瘘术术具有操作简单、创伤小、并发症少等优点,是肠内营养一种安全有效的非手术途径。但术后护理对患者术后的生活质量及预后有着重要的意义。

术前心理护理

需经皮胃造瘘术的患者大多病程较长,营养状况欠佳,可能有焦虑甚至绝望等心理,高度焦虑、紧张、极端不安的情绪容易造成患者的心理障碍,导致机体整体调节功能减弱和抗病能力下降,不能积极配合

治疗。首先要让患者及家属了解经皮胃造瘘术及其利弊,再以成功案例现身说法,取得患者及家属积极配合后行术前准备。

饮食护理

营养液选择术后24h内听诊有肠鸣音存在可先注入50毫升温开水或5%葡萄糖盐水,如无异常再给营养液。注入量根据患者消化功能情况而定,全量—ml/d。营养液的选择根据患者的胃肠道功能及营养需要而定。对肠道功能较好者,可选用整蛋白类制剂,如目前临床多用能全力,它可直接输注,含有膳食纤维,预防便秘、腹泻等肠内营养常见并发症;对肠道功能较差者可选用短肽制剂,如百普素、能全素等,经少量消化过程便可吸收,适用于外科手术后存在消化道功能紊乱的患者。2—3周后可适当增加自制匀浆膳,原则要求高热量、高维生素、高蛋白质,新鲜配制,保持卫生,必要时与营养师共同制定计划。肠内营养液的热量密度在使用时应从低到高逐渐过渡,浓度与容量不宜同时增加,但可交错进行。饮食温度在37~40℃之间,以接近体温为宜,温度过高可能灼伤肠道黏膜,过低则会刺激肠道引起肠痉挛,出现腹痛腹泻。管饲取坐位或半卧位,昏迷患者抬高床头30度,注食完后夹闭瘘管,防止胃食管反流,导致吸人性肺炎,同时有助于营养液的吸收。注食前后予30ml温开水冲管以保持清洁,防止堵管。

营养液投给方式:可分为一次性投给、间歇重力滴注、连续输注和循环输注。间歇重力滴注是将配好的液体缓慢滴人胃肠道内,每次—ml,30—60min滴完。它的输注速度低于一次性投给,故容易耐受,但要定时观察滴速,随时调节。临床上常用连续输注,它是通过重力或输液泵连续12—24h输注。循环输注是在12~16h内连续注入营养液,第2d仍于该时间输入,多用于家庭肠内营养的患者。输注速率开始为25~50ml/h,以患者耐受情况逐渐增加,最大速率为ml/h。

术后并发症

造瘘口周围皮肤感染:是最常见的并发症发生率约5%~30%L4J。密切观察造瘘口周围渗液情况及置管长度有无变动,每天用安尔碘消毒造瘘管周围皮肤并更换敷料1~2次,直至造瘘口形成注意造瘘口周围皮肤有无红、肿、热、痛等,保持造瘘口周围皮肤干燥、清洁,防止感染。胃壁及固定盘片与腹壁可接触,保持轻度紧张,以免腹部皮肤及胃黏膜坏死,同时也避免胃镜与腹腔壁有空隙而发生腹腔感染。研究表明,预防性用药或术前用药可明显减少造瘘管周围感染。

胃肠道并发症:如腹胀、腹泻、腹膜炎、倾倒综合征、便秘、误吸等。腹泻发生率为2.3%-30.6%。营养液的配制及存放不当等可引发,乳酸和脂肪过多,渗透压高的营养匀浆亦可引起腹泻。因此要合理搭配,防止污染并注意注食的速度和温度。定时检查胃充盈程度及胃内残留量,胃内残留量—ml,应减慢或停止输注。腹膜炎是比较严重的并发症,多由胃前壁未紧密接触而分离,胃液或造瘘口护理营养液外渗至腹腔而引起,常预防性或治疗性予抗酸药,于置管前1h予单剂量的第一代头孢菌素预防感染。

代谢并发症:如水、电解质、微量元素的异常,酸碱平衡紊乱。要注意观察尿量、大便颜色及性状,测体重、血浆白蛋白、生化、电解质等,及时观察营养支持效果,防止营养不足或营养过剩及代谢并发症的发生。

其他:可有导管脱出、移位、堵塞,造口渗漏致腹膜炎等。严重并发症有出血、误吸等。导管脱出比较常见且很严重,于2周内脱落瘘道未形成者,需行开腹手术置管,2周后脱落者可从原瘘道置管。堵管不容易发生,多由营养液颗粒太大或太稠,或进食前后冲管不当引起,以预防为主。在定时冲洗营养管的同时,可选目前多用的措施以5%碳酸氢钠溶液浸泡、冲管。

拔管及换管:如患者可经口进食且能满足机体需要时,即可拔管。先松开内外固定片后,胃镜人胃腔内用圈套

器夹紧蘑菇头随即拔出管,然后用凡士林纱布覆盖瘘口。球囊式造瘘管换管相比,十分方便。从导管外口引入导丝,抽空导管水囊,退出导管暴漏导丝,引入新造瘘管即可。拔管须在窦道形成后,至少在置管后lO~14d。一般鼻饲管极易老化阻塞,要求每周更换,而胃造瘘管可以长期留置应用。若长期置管及发生磨损、梗阻时,应换管。通常半年1一2年,需要从原位更换造瘘管。

经皮胃造瘘术作为一种肠内营养的手段,与肠外营养相比更安全、简便、经济、符合生理,并且可以有效防治肠源性感染和维持肠道功能等优点。有文献报道,置管者达2年余,且无置管所致的副作用发生。需要为患者制定一套PEG家庭护理的宣教计划以及注意事项,共同讨论并发症的观察和预防,如肺部感染、压疮、泌尿系统感染等并发症的预防和处理。通过有效指导患者及家属进行管饲,有益于提高患者的生活质量。

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