——开展胆总管结石不开刀“微创化”诊疗纪实
患者。。。，女，87岁，主因“上腹部疼痛13小时”入我院消化科。诊断：上腹痛待诊：肝内外胆管结石伴胆管炎；高血压病；慢性阻塞性肺病；胆囊切除术后。彩超提示：显示部分肝内外胆管扩张，肝外胆管上段壁毛糙，内可见点状强回声附壁。入院后查血常规提示：白细胞10.63×10^9/L。MRCP提示：左右肝内胆管及胆总管明显扩张，胆总管管径约1.8CM，管内多个结石，直径约0.6-1.3CM，胆囊未见，少量腹水。科室组织专家讨论后，患者诊断明确，老年，有ERCP适应症，外科开腹手术创伤大、风险大，内镜技术是最好的解决办法。完善相关检查后于-03-22在全麻下行经口逆行胆管造影（ERC）+十二指肠乳头切开术（EST）+十二指肠乳头柱状水囊扩张+碎石+取石+球囊清扫+鼻胆管引流（ENBD）术。手术时间40分钟，术后复查各项指标转为正常，4天后痊愈出院。
患者。。。，男，75岁，主因“上腹部持续疼痛7+天，加重伴皮肤、巩膜黄染1+天”于-06-05门诊以“梗阻性黄疸”入我院普外三病区。腹部CT提示:1.慢性胆囊炎，胆总管扩张，建议MRCP进一步检查。入院血液室检查：中性粒细胞百分数88.0%；生化室检查：总胆红素.8umol/L，直接胆红素.1umol/L，总胆汁酸.0umol/L，丙氨酸氨基转氨酶U/L，天冬氨酸氨基转氨酶U/L。心脏彩超：主动脉增宽，左房增大，主动脉瓣轻-中度返流，左室舒张功能减低。腹部MRI：1.急性胆囊炎，胆囊肿大，胆囊颈结石。2.肝内外胆管扩张，MRCP胆总管内条状低信号影，泥沙样结石沉积。3.双肾周桥隔增厚。4.双肺下叶炎变。于年6月13日在全麻下行逆行胆管造影（ERC）+乳头切开柱状气囊扩张+球囊清扫+鼻胆管引流术。术后患者恢复较好，黄疸明显减退。于-06-16在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。术后继续予以抗感染及保肝等对症治疗处理，很快治愈出院。
胆总管结石特指的是存在于胆总管内的石头，有原发性和继发性结石之分，但都可引起胆总管梗阻，导致胆汁排出障碍，患者出现黄疸及胆道感染，严重的患者可并发化脓性胆管炎，快速导致休克及死亡，其危险程度不亚于心肌梗死。如果梗阻位置在胆总管开口处，会累计胰腺，导致胆源性胰腺炎，更使病情复杂化，如认识不足，也易漏诊。此病在四川为常见病、多发病。
胆总管结石的治疗方法主要有三类：
1、经皮经肝肝内胆管入路(图1、图2)。主要针对多次开刀、可能面临巨大手术困难的病例，但前提是肝内胆管扩张充分，易于穿刺。在建立通道后用胆道镜碎石取石，也是一种微创方法，但应用面窄，受惠人群不多。
2、经腹胆总管中间入路。也就是经腹壁开腹做胆总管探查取石、或者腹腔镜下胆总管切开取石，创伤要大于前者(图3、图4)。
3、经口腔胆总管乳头开口入路，主要指采用十二指肠镜进行ERCP及乳头括约肌切开术(EST)，是典型的经自然腔道手术(图5—图10)。ERCP取石的创伤很小，部分患者术后2小时下床活动，次日进食，术后3天内即可恢复出院。
由此可见，开腹或腹腔镜胆总管探查取石术因术后需在腹部长时间留置T管引流(3周至3个月，甚至更长)，且住院时间长，造成了生活工作上的诸多不便，增加了患者痛苦。是其他方案失败后不得已的终极治疗方案。
经内镜逆行胰胆管造影术(英文缩写ERCP)，是指将十二指肠镜经口腔插入到十二指肠降部，找到胆总管下端的开口、也就是十二指肠大乳头；从镜子的活检通道插入造影导管至乳头开口部，进而进入胆管系统，并注入造影剂后做X线摄片，以显示胰胆管的技术，业界也将上述造影过程称为诊断性ERCP(图11、图12)。由于微创器械和材料的进步，在诊断性ERCP的基础上，可作十二指肠乳头括约肌切开术(EST)以开放通道，随后可以进行胆总管或胰管结石取石术、胆总管胰管内支架引流术、鼻胆管/鼻胰管引流术等治疗性操作。由于ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短(尽可能控制在40分钟以内)，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎，是目前胆胰管疾病的重要治疗手段，也是肝胆胰外科的关键微创技术。
年Kawai首先采用经内镜十二指肠乳头括约肌切开治疗胆总管结石。此术式是通过人体的自然生理通道，用内镜器械切开二十指肠乳头，用取石网蓝及球囊取石。由于一般不需麻醉，不用开腹即可取出结石，对人体损伤小、痛苦轻、恢复快、疗效肯定。但手术需器械设备，对施术者技术水平要求高，且受十二指肠乳头位置、形态及结石大小、数量等影响；术后有发生出血、穿孔急性胰腺炎等并发症。ERCP技术一直内镜技术中最困难、最复杂、风险最大的技术，同时也是患者受益最大的技术，一直是内镜技术中顶尖技术。我院消化科主任杜志强主任医师带领下于开展了此项技术，目前以陈天明主任医师的ERCP团队技术精湛，临床经验丰富，避免了众多胆总管结石患者接受开刀手术，取得了良好效果，科室ERCP团队经过标准化培训，技术进展迅速，并利用结合超声内镜技术解决了众多疑难复杂的胆道疾病。
1、胆总管结石：①直径小于25px的结石，EST后可自然排出。②直径1-50px的结石，采用取石网篮直接取出。③大于50px的结石，经碎石网篮碎石后排出。
2、急性梗阻性化脓性胆管炎：急性梗阻性化脓性胆管炎的并发症和病死率均很高，经EST和经鼻胆管引流(ENBD)能有效地引流出感染性胆汁，迅速降低胆管压力，控制病情进展，从而达到降低并发症和病死率的目的。
3、急性胆源性胰腺炎：特别对重症类型的急性胆源性胰腺炎，及时行EST减压和ERBD引流胆汁，可明显降低死亡率。
4、奥迪氏括约肌痉挛或良性狭窄、慢性胰腺炎：行EST后疗效可靠。
5、手术后胆汁外瘘：胆囊切除术或胆管切开术后早期发生胆瘘，如再手术探查的并发症和死亡率均较高，行EST后置入支撑管到达瘘口近端，胆汁外漏一般能在几天内停止，胆管瘘口封闭，可以替代危险性及高的胆管再探查手术。
6、晚期壶腹周围癌的减黄：行EST后引流胆汁，缓解黄疸，提高生活质量，延长生存时间。
当然，ERCP也有其局限性，比如坚硬、较大的胆管结石，十二指肠镜不能取出，还可以用腹腔镜联合胆道镜的微创胆总管手术。年Phillip完成了首例腹腔镜胆总管切开、纤维胆道镜取石、T管引流术，将腹腔镜技术用于处理胆总管结石。随着技术的发展，可以先应用十二指肠镜经口将ENBD管置入胆总管，通畅引流胆汁，之后经腹腔镜手术切开胆总管取出结石，这时缝合胆总管就不需要T管引流了，因为之前置放的ENBD管能起到引流胆道的作用，避免了T管的痛苦。十二指肠镜、电子胆道镜、腹腔镜联合的“三镜联合技术”，使胆总管结石微创处理更加安全。临床应用中,选择不同的手术方法和时机,可能有不同的结果。理想的胆总管结石微创处理的方法，应是操作相对简单，手术并发症少，术后胆总管残留结石率低。而合理的选择方案，依靠于专业的肝胆胰脾外科以及内镜技术的密切配合。
医院消化内科
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