动静脉造瘘术血透患者的生命线

慢性肾功能衰竭患者需要长期进行血液透析，而建立和维持有机能的血管通路是行血液透析的先决条件，也是依靠透析维持生存的患者的生命线。血管通路是肾功能衰竭血液透析患者的生命线，是血液净化的基石。

近年来，随着血液净化事业的蓬勃开展，血管通路的建立和维护日显重要。一方面，随着血液净化人群的不断增加，血液透析器材、质量的提高，患者的透析龄不断延长；另一方面，随着老龄人口的增加，糖尿病等合并症比例上升，各种侵袭性操作的增多，恶化了患者的血管条件，增加了血管通路建立和维护的难度。而血管通路的建立和维护从简单的自体动静脉瘘至复杂的人工血管动静脉瘘、从通路的建立至各种狭窄、血栓、瘤样扩张、窃血等并发症的处理，从开放手术到腔内治疗；血管通路医生面临着技术上越来越多的挑战。

动静脉造瘘术(血管通路)就是运用血管外科技术人为的建立一条动静脉之间的短路，为血液透析提供长期而有效的能进行体外循环的血管通路。前臂远端桡动脉和头静脉直接吻合是透析患者首选的长期血管通路，我们称其为“标准内瘘”或“第一级血管通路”；但在某些情况下，两侧前臂都找不到适当的自体血管可做吻合，不得不使用替代血管，建立移植血管内瘘，又称为“第二级血管通路”。移植血管内瘘是在相距较远的动静脉之间利用其他血管“搭桥”建立血管通路，常用于移植的血管主要有自体血管和人造血管。自体血管是指从患者自身其他部位采集到的血管，最常用的是下肢的大隐静脉。自体血管作为血管移植材料具有通畅率高，组织反应小，穿刺不易出血，费用低等优点，因此，它是移植血管内瘘的首选材料。但是，当自体血管不适用时，就应选择人造血管，也能取得较好的效果。

长期以来，临床工作中，由于没有专门的为尿毒症患者实施动静脉内瘘手术的科室，使得尿毒症患者的动静脉内瘘质量良莠不齐，患者在经受巨大的病痛折磨的同时，也在时刻担心着自己的这条“生命线”。在反复的血液透析使用过程中，很多患者的动静脉内瘘发生不同程度的闭塞、血栓形成、局部动脉瘤形成等并发症，直至闭塞无法使用，然后再次忍受手术痛苦，负担更重的相关的治疗费用。

如何建立好这条“生命线”呢?

首先要进行自体血管的各项术前评估，病史评估、动脉评估、静脉评估；甚至根据具体病情需进行静脉造影检查；而建立内瘘的总体顺序：先非优势手，后优势手；先前臂，后上臂；先上肢，后下肢。每次建立血管通路时，都要把下一次如何行血管通路考虑在内。如果无法使用临近血管造瘘，可改为人工血管或自体/异体大隐静脉。人工血管一般采用直径6mm不带环PTFE材料。

一旦自体血管符合以下要求：①通路静脉直径足够扩张，至少达到5～6mm，扩张静脉段长度至少需达到10～px；②可用静脉段必须位置表浅，容易发现和穿刺。静脉壁必须足够动脉化、足够增厚，可以耐受反复穿刺的创伤；③通路的血流量必须至少达到～ml/min，最好能达到ml/min。即考虑瘘管成熟，可以耐受反复的穿刺。

内瘘长期使用后，有1/4以上的患者因新内膜的增生造成静脉吻合口或吻合口周围狭窄、其次为动脉吻合口狭窄及移植物本身原因，会引起瘘狭窄或闭塞(合并血栓形成)，需要进行腔内或手术修复，包括：二次手术补救(例如补片成形术、静脉重要属支结扎术、肥胖病人的头静脉提升术)，微创腔内技术即局部血栓切除术+球囊扩张/+支架植入术。术后随访：患者术后2周门诊随访，此后每月随访1次，直至通路可用于透析。抗凝，保持血液低粘滞状态，预防血栓形成。

日常生活中如何维护瘘管？有动静脉内瘘的肢体不可负重，睡觉时不要压迫，可将软枕垫于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度，平时穿衣时衣袖要宽松舒适，避免佩带饰物，学会自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音，有动静脉内瘘的肢体不能量血压、抽血等。

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