作者
求旦旦
导师
诸靖宇
编辑
魏永宝
审校
彭昊
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是沪浙赛区参赛作品，医院求旦旦作者带来的《右肾结石合并重度积水》。
引言
结石导致重度肾积水很常见，严重时可导致肾功能损害甚至衰竭。根据治疗原则，首选保护肾脏，切除肾脏需严格掌握指征。医院就诊，门诊多建议其切除肾脏。而我们在给予造瘘后发现其肾脏仍有部分泌尿功能，ECT明确功能可，因此给予手术处理结石，保留肾脏，让患者得到最大的获益。
病历介绍
患者中年男性，因“体检发现右肾积水伴双肾结石1月余”于-11-12入院。
患者1月余前在外院体检时，查泌尿系彩超示：1.右肾多发结石伴重度积水2.左肾多发小结石；腹部KUB示：右肾多发结石；腹部CT示:1.右肾多发结石伴重度积水2.左肾多发小结石3.前列腺增生。1月余来患者无明显腰痛腰酸,无尿频尿急尿痛等不适,外院建议行右肾切除术，遂来我院门诊就诊，门诊以"右肾积水伴双肾结石"收住入院。
既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病病史；20余年前在浙一行左肾结石手术，术后有输血史，无输血反应；否认食物药物过敏史，预防接种史随社会。
图1-4：患者术前CTU成像（-11-15）
临床决策分析
肾结石一般的治疗方案有体外冲击波碎石、输尿管软镜钬激光碎石、标准通道PCNL和肾切开取石。输尿管软镜手术目前已经非常普及，其安全性、手术适应能力受到广泛的称赞，但针对伴有重度积水的肾结石，指南并不推荐。
因此，我们参照某位著名医生的名言：结石治疗要“因肾而异，因石而异，因人而异”，选择针对患者最适合的治疗方案。
图5：中国泌尿外科疾病诊疗指南版
该患者属于多发结石，积水较重，感染情况轻，肾功能不明确，因此先予肾穿刺造瘘，再行ECT。经检查右肾GFR可，给予最大限度碎石取石并保留肾功能，因而PCNL成为不二之选。
PCNL的手术适应症是：(1)直径大于2cm肾结石;(2)多发性肾结石;(3)铸型结石包括完全性和不完全性铸型结石;(4)开放手术后肾内残留、复发性结石;(5)ESWL难以粉碎或治疗失败的结石;(6)有症状的肾盏或肾盏憩室结石;(7)特殊类型肾结石，如孤立肾、马蹄肾、移植肾合并结石;(8)输尿管上段结石ESWL及输尿管镜治疗失败及ESWL后上段输尿管石街。
PCNL的禁忌症与一般的手术差不多，(1)出血性疾病，长期服用抗凝药需停药1-2周以上;(2)严重心肺疾患，不能耐受该手术;(3)严重高血压、糖尿病未纠正;(4)结石合并同侧肾肿瘤;(5)极度肥胖，无法建立皮肾通道。对于盆腔异位肾脏和脊柱后凸、侧弯畸形患者，可以取侧卧或半平卧体位，使用B超定位，已不再列为经皮肾镜手术禁忌症。
围手术期管理:与一般的手术类似，主要在于标准通道PCNL通道大，肾脏的损伤可能偏大，因此需要卧床一周左右，不建议早期活动。待窦道稳定后拔除造瘘管，再适量活动比较安全。
诊治过程
入院后完善相关检查，排除明显禁忌，11-15给予B超引导下右肾穿刺造瘘，查双肾ECT（-11-16）：左肾GFR：39.02ml/min，右肾GFR41.36ml/min。考虑右肾功能尚可，11-23全麻下行右侧PCNL+双J管置入术。术中击碎并取出大部分结石，因积水过重，部分结石无法触及。术后给予常规抗炎止血等处理。11-28复查CT，见大部分结石已取出，积水明显好转。部分结石梗阻于肾盏颈，局部积水。患者要求先出院，予出院。
图6：患者术中情况
图7-10：患者全腹CT平扫成像（-11-28）
术后情况及预后
-01-19按计划再次入院行右侧经尿道输尿管软镜下钬激光碎石术，术中击碎右肾中下盏部分结石。后定期复查，-5-13复查CT：双肾多发结石，右侧肾盏积水扩张。双肾囊肿。可见结石明显减少，积水明显好转。但结石梗阻于肾盏颈处需2次弯曲输尿管软镜，无法进镜接触结石，可能需要另做通道行超微通道PCNL碎石取石术。患者选择保守治疗。
图11-14：患者术后半年全腹部CT平扫成像（-05-13）
经验体会
1、CT能否准确反映梗阻肾的肾功能状况？
我们知道CT可以准确显示结石、积水等情况，根据肾实质厚度可估算其功能，但不能以此为依据判断肾功能。ECT才是金标准，该患者在外院行CT显示重度积水，几乎无功能，建议切除。但是该患者留置造瘘管后测出GFR较左肾还好，不符合肾切除指征。
2、PCNL治疗价值？
随着输尿管镜特别是软镜的普及，临床对PCNL的需求逐渐减少。但是面对重度积水、较大结石的患者，PCNL依旧是首选治疗方案，其碎石清石效率高，无法被输尿管镜所取代。
3、术前肾造瘘的价值？
在某些情况下，重度肾积水的GFR数据非常低，有肾切除的指征。但我认为应该先解除梗阻，留置肾造瘘管或双J管后再行ECT，如此才能真实反映患者的肾功能，减少不必要的肾切除。
作者介绍
求旦旦
求旦旦
医学硕士，年毕业于浙江大学七年制本硕连读临床医学。
医院泌尿外科著名医生金百冶教授和蔡松良教授。
年在南方医院进修深造。
年起参加浙江中医药大学西学中培训班专科培训。
浙江省医学会男科学前列腺疾病组委员。
擅长对男性不育及性功能障碍、各类泌尿系统结石、畸形、肿瘤、前列腺增生等疾病的诊治；
积累丰富的门诊手术经验，超过例包皮环切等手术。
能够独立操作所有结石的治疗手段，包括体外碎石、各类腹腔镜、输尿管镜、经皮肾镜等，独立操作膀胱肿瘤等电切手术，独立操作大部分腹腔镜等微创手术。
导师介绍
诸靖宇
诸靖宇，主任医师，
医院党委委员、泌尿外科主任
浙江中医药大学、安徽医科大学硕士生导师
浙江省性学会常务理事
浙江省医学会男科学分会常委
浙江省康复医学会泌尿男科康复专业委员会常务委员
杭州市医学会男科学分会主任委员
杭州市泌尿微创诊疗中心主任
杭州市泌尿系结石微创诊疗中心主任
杭州市泌尿外科学分会副主任委员
国际盆底疾病协会理事
浙江省医学会、杭州市医学会鉴定专家组成员。
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