癌症患者实施营养干预的目标是代谢调节、改善营养状态、提高生活质量、延长预后生存时间，满足癌症患者＞75%目标需要量。癌症患者的肠内营养实施遵循一般肠内营养的普遍原则。其途径主要包括经鼻胃管/鼻肠管、经皮内镜下胃造瘘术、经皮内镜下空肠造瘘术和外科手术胃/空肠造瘘。
癌症患者肠内营养的实施方法
(1)鼻胃管/鼻肠管置入
鼻胃管、鼻肠管途径具有无创、使用简单、经济、安全等优点，是临床中最常用的肠内营养途径。鼻胃管通常采用的是勒文氏胃管，如果要有效地避免胃排空障碍导致的呛咳、严重的肺部感染、反流、误吸等并发症，建议将鼻肠营养管经鼻腔置入十二指肠或空肠上段，行鼻肠管幽门后喂养。
（2）经皮内镜下胃/空肠造瘘
经皮内镜下胃/空肠造瘘是长期管饲患者的切实可行的营养途径。此种营养管留置方式避免了经鼻胃/空肠管长期留置带来的相关口鼻、消化道不适及并发症，以及给患者带来的心理负担。其操作相对简单，经胃镜检查确定可通过幽门，确定穿刺部位后消毒铺巾，局部麻醉后在胃镜监视下行穿刺置管术，确认放置妥当后退镜，体外固定造瘘管。
（3）外科胃/空肠造瘘
外科消化道造瘘手术常常应用于无条件行PEG或腹部手术时随手术一并进行。对于手术患者，特别是胃及胰腺手术，术后易产生胃排空障碍、胰瘘等并发症，空肠造瘘对于解决术后营养问题、维持肠黏膜屏障具有很好的应用价值。
NGT和PEG/PEJ两者在肠内营养的疗效上没有明显差异。与PEG/PEJ相比较，NGT对吞咽功能影响小，置管的花费更少，但使用时间较短，通常不超过1个月。NGT对患者的外观、家庭生活和社交活动会造成一定的负面影响，患者的依从性较差。PEG/PEJ使用时间可以从数月至一年余，相对于NGT移位风险低，生活质量更好，但其置管的花费更高，有发生堵管，造瘘口感染、疼痛、周围皮肤损伤的风险，需要做好营养管及周围皮肤的护理工作。
癌症患者特殊状态下营养实施办法
癌症患者的肠内营养实施遵循普遍的实施原则，而不同的肿瘤分期及治疗方式赋予了癌症患者肠内营养实施的特殊性。在临床中，我们可以将肿瘤患者分为症幸存者，手术患者，放疗或内科治疗患者（化疗、靶向治疗、免疫治疗等），癌症幸存者。
对于癌症幸存者患者，主要是营养科咨询和膳食指导为主，而对于接受内外科治疗患者，营养支持疗法是贯穿于治疗过程的重要内容，本文将详细讲解。对终末期患者，由于其特殊性，在本文略作论述。
(1)接受手术的有营养风险癌症患者的肠内营养干预实施
严重营养不良是影响外科手术患者临床结局的重要因素，而不规范的营养支持疗法，会给患者带来危害。非终末期癌症手术患者营养支持疗法的目标为提高患者对手术的耐受性，降低手术后并发症和病死率。在微创手术和快速康复的理念前提下，围手术期营养支持也成为术前准备、与术中麻醉配合和术后处理等一系列有循证医学证据的围手术期治疗措施的一部分。在本书的专门章节叙述围手术期肠内营养支持，本节仅就癌症患者的相关内容给予论述。
从给予营养的指征和时机角度讲，具有营养风险的患者即需要营养干预。对于重度营养风险的患者（NRS≥5分），大手术前应给予10～14天的营养支持，如果消化道可用，就应当选择经口或肠内途径，如果由于各种原因(肠内营养不耐受，胃肠道功能受损等)导致无法经口摄食或无法经肠内营养达到营养需要量的患者，应尽早给予肠外营养，包括补充性肠外营养或全肠外营养。
预计术后不能早期进行经口营养补充或膳食的患者，可以应用管饲喂养，特别是接受了大型的头颈部和胃肠道手术、严重创伤或手术时有明显的营养不良的患者。在所有接受腹部手术的需管饲营养的患者中，推荐放置较细的空肠造瘘管或鼻空肠管。术后24小时内，即可通过造瘘管给予少量葡萄糖溶液，如患者耐受可，可考虑过渡到肠内营养制剂，并且逐渐加量。术后早期多指术后72小时内，如无明显禁忌，均可开始肠内营养。
对于接受大型的颈部手术和腹部手术的患者，可以考虑围手术期应用含有免疫营养素(如精氨酸、ω-3脂肪酸)的肠内营养。氨基酸、短肽类制剂、膳食纤维等对于降低术后肠内营养耐受不良、维持肠道菌群有积极的意义，可以考虑选择。
(2)接受化疗的有营养风险癌症患者的肠内营养干预实施
化疗药物的胃肠道反应是影响到患者营养摄取的重要因素。良好的营养状态，可以提高患者的化疗耐受性。但营养支持能否增强化疗的近期疗效或延长患者生存期，目前尚无明确证据支持。虽有多项小样本临床研究探讨化疗期间营养支持的利弊，但终因样本量较小、患者群体复杂、患者接受化疗方案及营养支持方案的不一致性而难以说明问题，故不推荐在化疗期间常规给予营养支持。癌症化疗患者的营养支持仍然遵循规范的支持步骤，根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预，具有积极的指导意义。
目前研究显示，虽然营养支持对于生存期等临床结局指标没有明显作用，但能够改善化疗患者的生活质量。而担心营养素会促进肿瘤生长，导致肿瘤进展的说法缺乏依据，因此如果存在营养支持的临床指征，仍应该积极使用。
化疗期间的营养支持，仍首选经胃肠道途径，从口服营养补充到肠内营养，然而由于化疗副反应如严重的恶心呕吐腹泻等的影响，很多患者无法正常进食，在此期间可联合补充性肠外营养。标准的营养配方即可满足需求。
(3)接受放疗的有营养风险癌症患者的肠内营养干预实施
放疗患者的营养支持是近年来研究的热点，特别是头颈部肿瘤接受放射治疗的患者。对于放疗患者，给予营养支持的目的是降低患者放疗不良反应，增强放疗耐受性，减少放疗非计划性中断，提高放疗完成率；增加放疗敏感性，提高放疗精确度，可能提高患者的近远期疗效；提高患者生活质量。放疗患者营养支持治疗的原则仍然是当患者胃肠道功能基本正常时首选经胃肠道途径的营养支持，包括口服营养补充和肠内营养，胃肠道功能不全或功能障碍时使用部分或全肠外营养。
患者对口服营养补充（ONS）具有良好的依从性，ONS是放疗患者首选的营养支持方法。当口服营养补充不能满足目标需要量（50%~75%）或者一些患者完全不能进食的条件下，如食管完全梗阻、吞咽障碍、严重口腔及咽部溃疡等，管饲营养较ONS更有效。癌症放疗患者进行管饲时，应该特别注意选择合理的管饲时机和方法。对于绝大多数癌症患者来说，放疗前常规置入营养管，在减少患者放疗中断方面并没有优势，反而增加了患者的负担。
需要长期管饲喂养（4周），或由于放射性口腔炎、食管黏膜炎的影响，无法耐受经鼻胃/鼻肠管饲途径，可以考虑首选胃镜辅助或透视辅助下经皮胃或空肠造瘘术。部分头颈部或食管癌症患者，肿瘤完全堵塞消化道管腔时，可采取手术胃或空肠造瘘。
放疗患者的能量需求随着放疗的进行而不断变化。头颈部癌症放疗患者，在放疗实施的前3周，随着肿瘤负荷减少和高代谢状态的抑制，能量需求呈逐渐下降的趋势。放疗开始后第4~9周，随着放疗不良反应的发生，能量的需求逐渐增加。放疗结束后，如果肿瘤得到有效控制，放疗不良反应逐渐恢复，患者所需的能量逐渐恢复正常。对于癌症放疗患者，建议减少碳水化合物在总能量中的供能比例，提高脂肪的供能比例和蛋白质摄入。
（4）晚期和终末期癌症患者
晚期和终末期姑息治疗阶段癌症患者营养支持目的是控制症状、减少不适，积极营养支持治疗，为化疗、放疗、分子靶向等治疗提供机会和保障，为患者创造更多的治疗机会，目前认为两者联合应有益于提高生存质量和延长生存期。目前姑息治疗阶段营养干预措施主要包括膳食营养咨询、强化膳食及人工营养等，但大部分终末期癌症患者自身对治疗方案无决定能力，晚期肿瘤姑息治疗患者进行营养支持还需与患者及家属沟通，尊重他们的意愿，以便使营养支持个体化。
癌症患者营养支持既是医学更是社会问题
目前国内外有关终末期肿瘤患者营养支持的临床有效性，尚缺乏循证医学依据。这不仅是一个医学问题，还涉及到伦理、道德和患者及家属意愿问题。
在较多亚洲国家仍有大多数终末期恶性肿瘤患者，在不能延长生存期的条件下给予营养支持疗法，这更多的归因于当地的伦理文化，而非医疗需要。因此，在对终末期恶性肿瘤患者作营养支持时均应准确评估营养支持疗法的风险与效益，在尊重患者及家属意愿的前提下，合理使用医疗资源。
欧洲姑息治疗协会(EAPC)推荐，如果患者身体状态较好，预计生存期大于3月，可能死于厌食/恶液质而不是肿瘤进展，可考虑应用营养支持，首选肠内营养，有胃肠道功能障碍则可考虑使用肠外营养。对于重度蛋白质-能量缺乏型营养不良患者和恶液质患者，单纯的营养支持疗法既不能保持机体无脂体重，也未提高患者的平均生存时间及远期生存。而对于接近生命终点的大部分患者，只需极少量的食物和水来减少饥渴感，并防止因脱水而引起的精神混乱。而如常规给予营养支持疗法有可能加重患者代谢紊乱，不主张采用高能量营养支持疗法以期获得正氮平衡或氮平衡。
合理、规范的营养支持疗法不仅需要多学科的共同参与，包括医生、护士、药师、营养师及社会工作者等，还需要医生和患者及家属进行有效沟通。随着多学科协作进程的深入，对晚期和终末期癌症患者，适时合理的营养支持将有进一步的探索和改善。
参考文献
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